喻東山專欄之十一：從意識角度，看夢境稀奇古怪的事情

談到意識，按清晰度可分為三層：意識、前意識和潛意識。意識是清晰地認識到，前意識是模糊地認識到，潛意識是認識不到。

如果按範圍分，意識又分為三部分：客觀意識、自我軀體意識、自我精神意識。做夢時客觀意識和自我軀體意識基本喪失，自我精神意識不完整。

例如，做夢時感到周圍亂鬨哄的，醒來後原來是外面在下大雨，說明夢境的客觀意識並未完全消失；夢境中能感受到軀體當時的尿急，以致里要找廁所，說明夢境的自我軀體意識也沒完全消失。

做夢的自我精神意識不完整，包括意識範圍狹窄和意識清晰度下降兩部分。

一、意識範圍狹窄

意識範圍狹窄是能意識到的內容減少。例如，原來能意識到10個內容，現在只能意識到4個內容，還有6個內容沉入潛意識，意識不到。意識範圍狹窄與注意狹窄同義，在時間縱向上表現為傳記性遺忘、瞬間遺忘，在時間斷面上表現為意識寬度縮窄。

傳記性遺忘：做夢時部分傳記性記憶沉入潛意識，稱傳記性遺忘。與記憶規律一致，是先忘近事，後忘遠事。例如，你知道A老人已死去多年，可做夢時卻見到他還活著，當時你意識不到他已死去。因為「A老人死去」這一較近的記憶已沉入潛意識，你只意識到A老人還活著時較遠的記憶。

瞬時遺忘：做夢時只意識到眼前的情節，此前一刻的夢境情節已沉入潛意識，這是瞬時遺忘，導致此刻的夢境情節與前一刻的夢境情節脫節，而做夢者當時並不察覺。等醒後講給別人聽時，意識寬度已恢復正常，才能察覺到夢的前後情節脫節。

同樣，思維不連貫是在意識障礙狀態下，段與段（主題與主題）、句與句、詞與詞不連貫，取決於當時意識到的時間寬度。越短，不連貫程度越重。當講到這一段時，上一段已沉入潛意識，則這一段與上一段脫節，導致段與段的不連貫；同理，當講到這一句時，上一句已沉入潛意識，導致句與句的連貫；當講到這一詞時，上一詞已沉入潛意識，導致詞與詞的不連貫。

由於對夢境的瞬時遺忘，當關注這一刻時，上一刻已沉入潛意識。故無法對夢境度過多長時間有一較準確的估計。同樣，譫妄時瞬時遺忘，記不得上一刻經歷了什麼，故易出現時間定向障礙。

意識寬度縮窄：在夢境中，當事人只注意到核心情節，其他許多細節沒注意到。例如，當事人做夢看到了同事，你問同事穿什麼顏色的褲子？他就答不上來。

同樣，假性幻視是腦子裡看到對方的局部。例如，腦中看到同學的半身像，你問他那同學穿什麼鞋，病人答不上來。

夢境可體驗到視覺和聽覺，但體驗不到味覺，故做夢時吃東西是沒有味道的，說明做夢時味覺中樞處於潛意識狀態。這也是意識寬度縮窄的部分。

二、意識清晰度下降

1.意識模糊

做夢期間看書時，一頁紙你只能看到其中幾個字，其他則模糊一片，這是意識寬度縮窄。

就是看到的這幾個字，也不如覺醒時那麼清楚，是一種似看非看的狀態，這是意識清晰度下降，是前意識狀態導致的注意模糊。

同樣，人格解體病人也有持續的注意模糊，是一種持續的心不在焉感。如病人說：「做實驗時，自己明明在盯著看，但注意卻不在上面做的步驟都對，但沒有那種全神貫注感。」

2.狀態記憶

狀態記憶是一種意識狀態下能意識到的事物，到另一種意識狀態下就不再意識到（沉入潛意識）。等下次再回到那種意識狀態時，又能意識到該事物。

我們有時夢到一個地方，這個地方現實並不存在，而是通過記憶重組的景點。在之後的夢境還可能重現這一景點，且有熟悉感，醒後除非立即回憶，否則遺忘，這很類似狀態記憶。

3.夢的結束

當夢的前意識狀態沉入潛意識狀態時，夢就結束，轉入無夢睡眠。無夢睡眠8分鐘以後喚醒病人，則無夢憶述；當夢的前意識狀態上升到意識狀態時，則夢結束，轉入覺醒。在覺醒後第一時間追憶夢境，尚能記得，如等起床後再憶，則基本遺忘。

同樣，有的朦朧狀態結束時，第一分鐘內能記得，然後完全遺忘，稱晚發性遺忘症。這醒來第一時間或第一分鐘，離前意識狀態最近，所以尚能回憶，此後完全覺醒，離前意識狀態較遠，則不再能意識到前意識內容，這還是一種狀態記憶。

三、夢的比喻

做夢時既有意識範圍狹窄，又有意識清晰度下降。為了便於理解，我用燈光來比喻覺醒狀態和夢境（或意識障礙）的差別。

在很大的電影院里點一盞40瓦的白熾燈，這相當於覺醒狀態。離燈泡近的事物光線強，你能清楚地看到，即意識部分；離燈泡稍遠的事物光線較暗，你能模糊地看到，即前意識部分；離燈泡更遠的事物漆黑一片，你看不到，即潛意識部分。

將這盞40瓦的白熾燈換成一支點燃的蠟燭，相當於進入夢境（或意識障礙）。此時光亮微弱，你能看清楚的事物變少，模糊看到的事物也變少，看不到的事物變多。即意識和前意識範圍變小，潛意識範圍變大，這就是意識範圍狹窄。此時能看到的事物總體是模糊的，故意識清晰度下降。

當你拿著這根燃燒的蠟燭在電影院里走動時，一方面，原來模糊的事物現在看清楚了，由前意識進入意識，原來看不見的現在能模糊看見了，由潛意識進入前意識；另一方面，原來能清楚看到的事物，只能模糊看到，由意識退入前意識，原來模糊看到的現在完全看不到了，由前意識退入潛意識。

不過，即使你拿著40瓦的白熾燈在走動，可能永遠照不到電影院的每個角落。所以有些潛意識內容永遠進不了你的意識，成為永久性遺忘。

四、神遊症和夢遊症

神遊症是因為發作性意識範圍狹窄，當時傳記性記憶和知覺記憶沉入潛意識，對自身履歷、家人、家在哪全部遺忘。即使見到家人，也不認識，即使從家門口走過，也不知道這是自己的家。故只有離開這個陌生之地，開始了神遊旅行。

神遊症病人在漫遊一段時間後回家，問他去了哪？為什麼要去？當時的內心體驗是什麼？他一個也答不上來。因為無法了解病人發作時的內心體驗，故感到神遊症很神秘。

由於病人的一般性知識未沉入潛意識，故在神遊發作期間，能夠生存下來。這一階段病人總體上處於前意識狀態，故旅行期間顯得心不在焉，自我照顧能力變差，生活較為邋遢。直到某一時刻，關於「家在哪」的傳記性記憶回到意識中來，病人才能回家；即使回到家，也不意味著傳記性記憶完全恢復，病人可只認識家人，不認識同事，說明傳記性記憶的早期部分已回到意識（認識家人），後期部分尚在潛意識中（不認識同事）。

病人剛回家時，意識清晰度還是比正常人低，表現對家人冷淡，很少說話。由於神遊發作期間意識清晰度下降，故事後對神遊經歷遺忘，意識清晰度間或稍有改善，故事後可有片段回憶。

例如，一位39歲的癲癇性神遊症男性，遼寧交警，一次神遊出走持續2年，就診時已處於緩解期，不能回憶發作期的具體情節。

病人剛回家那幾天，只認識家人，不認識同事，顯得冷淡，很少說話，對神遊經歷總體遺忘。曾片段回憶到，自己在一棟樓的樓下，傷心地想家，但不知家在哪。證實了神遊發作時不認識家的推斷。

根據公安監控，發現他在神遊期間到長春取過錢，說明他的一般性知識沒有沉入潛意識。

監控還發現，他曾在河北昌黎用身份證登記住過旅館，說明他拿著身份證，也不知道自己的家在哪，其實身份證上有家庭住址，他的一般性知識沒有遺忘，應能看懂找回家的，但他忽略了這一信息，說明他當時的意識寬度縮窄。

夢遊症俗稱「迷症」，是指睡眠中突然爬起來進行活動，而後又睡下，醒後對睡眠期間的活動一無所知。

夢遊症發生在非快眼動睡眠（無夢睡眠）的第4期，此期是慢波睡眠，對意識的抑制最深。集中於前半夜，故通常發生在入睡後的前2-3小時。當時沒有意識（潛意識狀態），但言語和行為卻照樣自動化進行，病人從睡眠中起來說話、做事，然後再入睡。

因為沒有意識的參與，故言語較簡單，動作的協調性也較差；因為沒有意識的參與，故發作時病人像沒有魂的殭屍，兩眼發直，表情呆板，呼之不應；因為沒有意識的參與，次日醒來完全遺忘，絕無片段性回憶。

例如， 24歲的雙相障礙（混合相）女性，晚服氯硝西泮1.0mg睡覺，夜裡起床，把所有的櫥門打開，把馬桶蓋塞進櫥櫃里，還說馬桶蓋很臟，把它藏起來，次日起床無記憶，是母親跟她說的。

由上可知，做夢可以理解為一種生理性意識障礙。反過來，也可以用夢來理解意識障礙。醫生可通過夢境去體驗意識障礙的主觀感受，從而找到應對辦法。

（作者為南京腦科醫院主任醫師）

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