2016加拿大焦慮與心境障礙治療網路指南解讀抑鬱症的神經刺激治療

最新 05-26

導讀

抑鬱症是躁狂抑鬱症的一種發作形式，以情感低落、思維遲緩、以及言語動作減少，遲緩為典型癥狀。抑鬱症嚴重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會帶來沉重的負擔，約15%的抑鬱症患者死於自殺。世界衛生組織、世界銀行和哈佛大學的一項聯合研究表明，抑鬱症已經成為中國疾病負擔的第二大病。

一、迷走神經刺激治療（Vagus Nerve Stimulation，VNS）

1. 迷走神經刺激治療（VNS）的定義及其使用

VNS是一種神經刺激器植入治療技術，1997年被批准用於難治性癲癇的治療。VNS將脈衝發生器植入胸腔皮膚下，一端電極連接頸部迷走神經。迷走神經是一種將外周的神經刺激傳遞到腦內的顱神經。迷走神經刺激器主要刺激孤束核，同時也會作用到多個腦區。

2. 迷走神經刺激器的作用參數

VNS治療的最佳參數仍在研究探索過程中。在一項RCT研究中（N=331）分為低檔位（採用0.25mA，130μs），中檔位（採用0.5-1.0mA，250μs），高檔位（採用1.25-1.5mA，250μs）三組，較高檔位的刺激顯示對抑鬱障礙的療效更好。與低檔位刺激組相比，中高檔位刺激組的抑鬱症患者顯示療效更持久且有更少的自殺意念。

3. 迷走神經刺激療法在抑鬱症急性期治療期中的作用

VNS治療在2005年被美國食品與藥品管理局（FDA）批准可以作為難治性抑鬱障礙的長期輔助治療。一項Meta分析顯示（包含7項研究，N=426），VNS治療抑鬱症的有效率為31.8%。但在一項12周的RCT觀察研究中顯示，與安慰刺激器對照相比，療效沒有顯著性差異，因此目前VNS療法還無法作為一線治療手段推薦使用，將來還需要多中心大樣本的研究來驗證其療效。

4. 迷走神經刺激療法在抑鬱症鞏固維持治療期中的作用

近期的系統綜述顯示，VNS的療效隨著治療時間的延長逐漸顯現。一項Meta分析顯示VNS和常規抗抑鬱治療合并使用較單獨的常規抗抑鬱治療相比，有效性（OR，3.19）以及臨床痊癒（OR，4.99）方面更具有優勢。另有研究顯示，VNS通常在治療9個月左右開始顯示顯著療效。另外一項研究顯示，VNS治療組中（N=74），只有35%的患者在前3個月顯示有效，這些在前3個月有效的患者在1年、2年的長期治療中大多仍然顯示較好的療效。VNS在長期治療中的療效前景廣闊，可以作為慢性抑鬱障礙的治療選擇，尤其對藥物治療依從性較差的患者，可以考慮使用。

5. 迷走神經刺激療法的副作用

大多數情況下VNS都和抗抑鬱藥物合并使用，兩者所致的副作用也很難截然分開。在難治性抑鬱障礙的治療過程中，最常見的副作用是聲音改變、呼吸困難、疼痛以及咳嗽。聲音改變和咳嗽常常是VNS的直接作用，一旦關上刺激器，癥狀大多會顯著改善。治療的副作用往往隨著治療時間的延長而逐漸緩解，並被患者耐受。最嚴重的副作用是自殺以及誘發躁狂發作。VNS與常規抗抑鬱治療合并使用較常規抗抑鬱治療單獨使用更能夠顯著降低全因死亡率。

二、腦深部電刺激治療（Deep Brain Stimulation，DBS）

1、腦深部電刺激療法的定義及其使用

DBS是在功能影像定位指導下將電極植入腦內特定的靶點腦區，脈衝發生器一般埋在鎖骨下並與電極線連接。與VNS類似，DBS的的刺激參數可以被監測和調控。DBS主要用於運動障礙（帕金森病）治療，但是DBS治療難治性抑鬱症的研究也逐年增多。大多數DBS治療是與抗抑鬱藥物治療、心理治療以及其他神經刺激治療合并使用。

2、腦深部電刺激療法在難治性抑鬱急性期治療期中的療效

目前DBS治療仍然處於研究探索階段，尚無法作為優先推薦使用的治療手段。既往該領域的研究基本上是非隨機對照的小樣本研究。難治性抑鬱DBS治療主要作用靶點是下扣帶回白質、腹側紋狀體、伏隔核以及前腦內側束等，既往研究報告的治療靶點大多集中在下扣帶回。理想的刺激參數目前還在研究探索中。報告顯示，DBS在難治性抑鬱障礙中的有效率大概為30%-60%，臨床治癒率大概20%-40%。

3、腦深部電刺激療法在抑鬱症鞏固維持期中的療效

一項Meta分析顯示抑鬱症經過DBS治療12個月後，其抑鬱癥狀的嚴重程度顯著下降。更高的緩解率表現在長時間的觀察研究中。一項研究（N=17）顯示，1年的緩解率為36%，2年的緩解率大概為92%，而2年的臨床痊癒率也高達58%。在一項長達6年的隨訪研究中發現，1年、2年和3年的緩解率分別為62.5%、46.2%和75%，2年、3年的臨床治癒率分別為20%、40%。健康相關的生活質量的改善也在長期治療中更為顯著。另外也有研究顯示DBS的長期治療能夠顯著降低抑鬱症的複發風險。

4、腦深部電刺激療法的副作用

DBS治療難治性抑鬱障礙的副作用的評估需要考慮多方面因素，包括外科手術操作、感染、對不相關腦區的刺激等。目前沒有證據顯示DBS能夠降低患者的神經認知表現，有研究甚至顯示能夠改善部分認知表現。DBS能夠導致精神病性障礙、躁狂發作等精神疾病，但這些往往是一過性的，大多數可以通過治療參數的調整進行逆轉。

參考文獻：

文章校審：慕心，向日葵

文章鏈接：

1.VNS治療抑鬱症療效評估——一項5年的觀察試驗

2.迷走神經刺激的發展與應用

3.迷走神經刺激（VNS）治療難治性抑鬱症（TRD）

4.一項關於比較重度抑鬱障礙兒童和青少年藥物選擇有效性和耐受性的Meta分析研究

5.自殺之謎——Nature回顧和展望關於自殺根源的研究

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