孕妇想停抗抑郁药，怎么办？

病例

患者女，30岁，在家中验孕提示阳性，感到既惊讶又兴奋。

患者既往罹患中度抑郁，曾有多次抑郁发作，最近一次发生于2年前，当时存在不太活跃的自杀观念，但从未采取过自杀行为。近期病情平稳。

患者目前正在服用舍曲林，担心药物对胎儿有不良影响，坚持要求尽快停药。怎么办？

讨论

药物治疗

怀孕期间是否应继续SSRIs治疗仍是一个具有争议的两难选择：一方面，尽管SSRIs的妊娠安全性总体良好，但妊娠早期接受SSRIs治疗仍可轻微升高胎儿畸形的整体风险，尤其是心脏畸形；妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险。另一方面，患者既往曾有多次抑郁发作，妊娠期停用抗抑郁药可能导致抑郁复发，若不加以治疗，也可引发一系列负性转归。

目前，妊娠期轻中度抑郁多推荐非药物治疗；对于复发及严重的抑郁症孕妇，仍推荐使用SSRIs治疗，经验证明其为最有效的治疗方法，但建议采用最小有效剂量。舍曲林是美国目前妊娠期间最常使用的SSRIs，使用比例已从2002-2006年间的16%升高至2007-2010年的35%。多数研究均认为，妊娠早期使用舍曲林不具有潜在的致畸风险。

另外，近期一项来自瑞典的大规模分析显示，孕早期使用抗抑郁药的风险比以往所认为的更低，并不升高后代罹患孤独症或注意缺陷多动障碍（ADHD）的风险。无论如何，若孕早期暴露于任何SSRIs，则应定期进行严格的产前检查，通过超声检查及胎儿超声心动图，早期检出并干预潜在的出生缺陷。

综合考虑，坚持使用舍曲林仍是利大于弊的选择。

综合治疗

由于精神药物妊娠安全性的不确定性，许多孕妇更愿意避免服用此类药物，而选择综合治疗方法，结合补充及替代疗法。通过回顾既往文献，将围产期抑郁症的综合疗法总结如下：

围产期抑郁的综合疗法

（Chanel Heermann, et al. 2016）

团体就诊是一种以患者为中心的团体治疗模式，由专业人士或病友带队，每8-10名产妇为一组，按照推荐日程表接受10次产前访视，每次90分钟至2小时，内容涉及妊娠的方方面面。

总而言之，证据较为充足的综合治疗手段包括锻炼、瑜伽、正念、按摩等。这些具有治疗潜力的方法既可缓解压力，又可培养技能，有助于强化养育、母婴连结及儿童发育。另外，可信证据表明，上述方法有助于改善整体妊娠结局。团体访问、补充ω-3脂肪酸也可考虑推荐使用。

对于围产期抑郁症患者这一特殊群体，利用补充和替代疗法可有效减少胎儿暴露于精神药物的几率。数据显示，在目前可用药物的基础上联用以上被推荐使用的综合疗法，均不存在禁忌症。

结语

对于一些围产期抑郁患者而言，坚持使用抗抑郁药仍是最明智的选择。另外，由于很多围产期抑郁症患者都在寻求综合疗法，医疗人员必须熟知各种疗法的安全性和有效性。

目前文献中主要推荐的综合疗法为锻炼、瑜伽及其他新兴疗法。

决定选择何种疗法是复杂的，必须基于每一个体的用药史、病史、耐受性等，并结合现有文献证据慎重考虑。

附：《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）针对妊娠期抑郁障碍的介绍和建议：

妊娠期抑郁障碍多在孕期的前3个月与后3个月发生；妊娠期高达70%的女性出现抑郁症状，10-16%满足重性抑郁障碍的诊断标准。

通常来讲，症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可，如既往有过轻~中度发作，可给予认知行为治疗和人际心理治疗（1/A）。

重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁剂治疗，当前孕妇使用最多的抗抑郁剂是SSRI类，应尽可能单一药物并考虑患者既往治疗情况。

除帕罗西汀外，孕期使用SSRI类抗抑郁剂并未增加患儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险；SNRI类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。此外，队列研究显示，孕晚期使用抗抑郁剂可能与产后出血有关。

对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗。

参考资料：

1. Chanel Heermann, et al. Mini Quiz: Perinatal Depression. Psychiatric Times. May 18, 2017.

3. Jarde A. et al. Neonatal Outcomes in Women With Untreated Antenatal Depression Compared With Women Without Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016 Aug 1;73(8):826-37.

4. Sujan AC, et al. Associations of Maternal Antidepressant Use During the First Trimester of Pregnancy With Preterm Birth, Small for Gestational Age, Autism Spectrum Disorder, and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Offspring. JAMA. 2017 Apr 18;317(15):1553-1562.

5. Stewart DE, Vigod S. Postpartum Depression. N Engl J Med. 2016 Dec;375(22):2177-2186.

6. Chanel Heermann, et al. Perinatal Depression: An Evidence-Based Review of Integrative Treatment. Psychiatric Times. November 30, 2016.

7. 李凌江, 马辛. 中国抑郁障碍防治指南(第二版). 中华医学电子音像出版社. 2015

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