系統性護患溝通對維持性血液透析患者心理干預的效果

向 著 光 亮，瘋 狂 生 長

編輯古戎 公號 血透室古戎

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目前，血液透析療法作為終末期腎衰竭患者主要的治療方法，儘管可提高患者的生活質量，延長生命，但由於患者不僅承受著來自疾病本身和治療方式的雙重壓力，其飲食行為、液體攝入行為、服藥行為、心理社會行為和治療行為的依從性普遍較低，不良的生活方式也將增加透析患者的併發症和病死率。故存在較多的心理問題。國內外的研究表明，終末期腎病透析患者的心理問題發生率顯著高於一般患者，以抑鬱和焦慮最為常見。鑒於此，筆者通過系統溝通對患者的焦慮抑鬱等不良的心理狀態起到了較好的干預效應。

患者入院行透析治療的當日，在完善常規治療方案和護理措施的基礎上，實施系統溝通對患者的心理障礙進行干預。溝通干預的形式包括社交性溝通(關係性溝通)、評估性溝通、治療性溝通、延伸性溝通；溝通干預的方法包括以下幾個步驟：

入院當日，護患初次接觸主要應用交際性溝通方式，目的是儘快建立一種相互信任的護患關係。溝通內容如護理人員對患者合適的稱謂、護理人員的自我介紹，並同時向患者及家屬介紹透析室環境、透析患者須知、透析過程必備的物品及藥品、透析過程中可能出現的併發症及注意事項等，以取得患者及家屬的認同和信任感」；

入院的第2天，進行評估性溝通。主要內容包括患者一般情況的了解、解釋相關的檢查，圍繞疾病進行資料收集，包括生理、心理、社會、家庭、個人背景、對疾病的認知、治療的態度、現存的或者潛在的健康問題和急需解決的健康問題等方面。並圍繞該項研究的重點內容採用焦慮自評量表(SAS)∞。、抑鬱自評量表(SDS)c6]和自我感受負擔量表(SPB)¨1對患者的心理狀態進行評估。目的是全面掌握患者的情況，為針對性、個性化、系統性地制訂干預措施奠定基礎；

治療性溝通。該溝通方式於完成評估性溝通後實施，溝通的時間、地點、內容等靈活性比較大。既可以有計劃地與患者共同制定治療方案和護理措施的實施情況，以滿足患者的知情同意權和共同參與治療和護理過程的需求，也可以隨時發現患者的健康問題，而隨時進行治療性溝通。

如護理人員要根據患者的文化程度及對醫學知識的理解程度，給予講授原發病的基本知識、治療方式、血透的基本理論以及透析的注意事項、目的、意義、透析中易出現的不適反應等相關知識和治療的安全性，使其掌握相關疾病、維持性透析治療的基本常識與自我保健的注意要點，還要告知家屬參與治療過程的重要性，讓家屬充分地了解並掌握透析的相關知識，包括飲食指導、動靜脈內瘺的觀察與防護、透析期間體重控制的重要性以及預防感染，避免使用對腎有毒害作用的食物及藥物，儘可能地保留殘存的腎功能，減少透析次數，減輕經濟負擔。告知患者及家屬飲食宜忌，含高鉀、高磷的食物水果有哪些、低血壓的癥狀及防治、定期檢查各項相關指標的必要性等。

向患者講解進行體育和保健活動的重要性、適宜的項目如長距離的散步、慢跑、徒手體操以及每晚睡前的溫水泡腳、足部按摩、頭部按摩且指尖按壓促進睡眠的穴位等，均可幫助患者放鬆或大大改善精神情緒，緩解焦慮癥狀。由於血液透析治療周期長，患者失去正常的生活和工作以及社會交際能力，自感社會價值降低，只能長期依賴透析生存。而且隨著透析時間的延長和透析次數的增多，不良反應和併發症也會相繼發生，加上透析治療對疾病康復的不確定性、經濟負擔的日益加重，均可使患者產生抑鬱癥狀。有文獻報道，血液透析患者抑鬱狀態發生率為40％左右。

抑鬱被認為是尿毒症透析患者的一項獨立致死因素。抑鬱、焦慮等情緒變化可加重尿毒症患者的病情，影響其發展及轉歸¨。對此，首先完善患者的社會支持系統。血液透析患者的社會支持是多方面的，如愛人、父母、子女、醫護人員、朋友等，其中家庭成員的社會支持是非常重要的，良好的家庭結構，家庭成員的相互關心，能緩解尿毒症患者的心理壓力，提高其對透析治療的依從性。

因此，應與患者最親近與相對固定的陪伴家屬建立聯繫，隨時就患者可能出現或已出現的問題進行溝通，如因抑鬱導致患者放棄治療、自殺等行為，告訴家屬給予患者關愛和照顧對促使患者處於接受治療和護理的良好的身心狀態的重要意義，若家屬參與對患者的健康教育活動，對血液透析患者的身心健康有直接的保護作用。有助於減輕患者壓力，緩解孤獨抑鬱和悲觀絕望情緒。可顯著提高患者對疾病的心理適應能力，更好地治療其心理癥狀，適應透析治療，提高生活質量¨「。

研究也表明，良好的社會、家庭支持與患者的抑鬱、焦慮呈明顯負相關，即得到家庭社會支持越多，患者的抑鬱、焦慮會越低¨「；延伸性溝通。由於身體狀況等原因，患者對家庭和社會所承擔的責任明顯減少，家庭和社會關係日趨淡漠，經濟問題的憂慮，家人的長期照顧身心疲憊，加上患者不願拖累家人的思想，個體因病所致的自我形象紊亂，都會導致患者苦惱和有負罪感，表現為自我感受負擔。

所謂自我感受負擔(SPB)，是指患者存在的拖累家庭、成為別人負擔的心理感受，包括2個層面的含義：照護接受者個體感受到的由於依賴照護者而產生的挫折感、顧慮及內疚感；患者因自身照護需求給照護者帶來的身體、心理及經濟等負面影響而產生的顧慮¨「。SPB是患者感受到的最重要的社會應激源可使患者產生抑鬱焦慮、內疚、沮喪、自卑、消極等情感反應影響患者的生活質量¨「。SPB與病人心理方面的抑鬱、焦慮和現實生活中的失去控制、喪失尊嚴、絕望等的關聯性較高，而與身體功能上的關聯性較低，SPB是喪失尊嚴的重要相關因素，比與身體癥狀及其他社會心理癥狀的相關性高¨5。」J。

為此，在治療與護理血液透析患者的過程中，除採取上述措施緩解患者的焦慮、抑鬱癥狀外，進一步實施延伸性的溝通，即由患者目前患病狀態之表象，延伸到患者一生幾十年人生背景。護理人員在與家屬、親友、兒女、同事、朋友、領導等有關人員進行溝通的過程中，還要注意收集患者一生中的「個性化的愉悅因子」：即患者從出生到成年的生活、情感、工作、人際交往、成長或奮鬥等不同過程中能夠體現自身價值、且令自己引以為傲的信息記錄。如曾經擁有的受人重視、得到賞識、El頭表揚、獲得的榮譽、獎章、內部刊物表揚、媒體輿論的頌揚、上級領導的信任，戀愛、結婚、生子時的攝像和照片，家裡晚輩曾經的童趣，幸福的全家照，具有特殊紀念意義的信件、書畫，曾經獲得的豐厚的薪酬、職位的提升，與親朋好友愉快的旅遊度假經歷，特殊事件或過程的參與留下的難忘的體驗等。然後，將收集到的愉悅因子進行歸納分類，刻成光碟，在患者住院治療過程中，讓患者觀看或閱讀，或由家屬和工作人員講給患者。

同時，將現有的文藝小品、患者喜歡的戲曲、針對患者不同時段的情緒狀態而播放的音樂、以及幽默笑話等節目作為個性化愉悅因子的補充。以此緩解或者消除患者的抑鬱情緒，再現患者的自我價值和在家庭中的尊嚴，找回患者在親人、朋友、兒女、同事、領導等心目中的威望，從而增強自信心，提高心理適應能力和承受能力，保持平和健康的心態，積極配合治療，進一步減輕患者的自我感受負擔。

效果評價 實施系統溝通對患者情緒心理狀態進行干預，6個月後再次採用在評估性溝通時應用的焦慮自評量表(SAS)、抑鬱自評量表(SDS)和自我感受負擔量表(SPB)，評價溝通系統干預的效果。評價的方法為，將上述3種量表裝訂成冊，由受過專業培訓的護理人員對其進行筆答測試。年長視力欠佳者，由專業人員為被試逐條閱讀，選擇相應的條目。排除人為的暗示，以保證測評問卷的有效性。上述3種測評量表，最後的統計指標均為總分，得分越高，表示癥狀越嚴重。

護患溝通是通過臨床溝通活動在功能上達到預期目標或者滿足溝通者需要的一種心理特質。護患溝通的本質屬於行為治療性溝通，包括護理人員與患者之間的所有的正式的、非正式的、語言的、非語言的信息交流。護理人員的主要溝通任務不僅僅是通知患者有關的疾病和治療信息，還要通過評估患者的憂慮等，表達護士的理解與同情，提供必要的舒適和支持，創造一種治療性的有效的護患關係。

終末期腎衰竭患者進行維持性血液透析治療，是一個漫長的過程，治療過程中諸多的不確定因素，也將逐漸加重患者·的精神負擔，加上受疾病本身、透析併發症以及家庭、社會的影響，患者容易出現多種不良的心理反應，其後果不僅導致引發免疫力下降、影響生活質量，更為嚴重的是引發透析併發症，從而增加治療風險。因此，及時採取科學的溝通手段和措施對患者的不良情緒和心理障礙進行干預至關重要。

根據患者治療過程的不同時段，進行不同形式的系統溝通，對增強患者的治療依從性起到了良好的作用，且有效地緩解了患者的焦慮和抑鬱癥狀，明顯減輕了患者的自我感受負擔。

入院當日的交際性溝通，為建立相互信任的護患關係以及遵醫行為奠定了良好的基礎；評估性的溝通為全面地了解患者情況，針對性地制定解決不同健康問題的方案和措施，提供了可靠的資料；治療性的溝通，既是治療、護理、健康教育計劃和措施的實施過程，也是對患者的健康問題隨時發現隨時處理的系統化、全方位整體護理的過程。

更是患者獲得所患疾病以及血液透析相關知識，掌握自我健康管理的要點，提高自覺健康行為自我效能，樹立健康促進生活方式的過程，為患者系統配合治療，保證療效提供了保證。至於延伸性的溝通，則更是以人文關懷為理念，以人性化的護理為原則，以消除患者的心理障礙，提高患者的心理和諧程度為宗旨，不僅把患者看做是一個生物的人，更是把患者看成社會的人，體現的是對患者的尊重。

特別是通過延伸性溝通收集到的患者的個性化 的愉悅因子的輸入，對完善患者的自我概念，減輕自我照顧負擔，再現患者的自我價值和尊嚴，找回患者在他人心目中的威望，增強自信心和適應能力以及承受能力，保持平和健康的心態等，起到了很好的促進作用。

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