阜外醫院劉盛等報告肺動脈內膜剝脫術經驗：56例手術全部成功，僅5例肺動脈壓改善不理想

肺動脈內膜剝脫術是治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的有效手段，但圍手術期死亡率較高。近日，阜外醫院心外科劉盛等在本刊介紹了該中心積累的圍手術期管理經驗。

在2015-01至2016-11，該院心外科共完成56例肺動脈內膜剝脫術，均無圍手術期無死亡。術後有2例出現灌注肺，2例出現肺動脈高壓危象。

術後患者肺動脈收縮壓、肺血管阻力均明顯改善。術後所有患者術後指氧飽和度均維持在95%~100%。

中位隨訪150天期間，48例患者NYHA心功能恢復至Ⅰ~Ⅱ級，8例患者心功能處於Ⅲ~Ⅳ級。有5例患者由於肺動脈壓力改善不理想而行經皮肺動脈球囊擴張治療。

灌注肺和肺動脈高壓危象是肺動脈內膜剝脫術後嚴重併發症，歐洲多中心數據表明術後約9.6%並發灌注肺，而該中心僅為3.6%。

對於灌注肺，劉盛等介紹說，治療方式主要包括減少血容量、降低心排量、PEEP通氣以及必要時ECMO輔助呼吸，其目的在於將心排量控制在較低水平的同時，降低肺毛細血管向肺實質滲出的滲透壓。

大劑量激素使用對灌注肺的治療沒有明顯意義，反而會增加肺部感染風險。

對於肺動脈高壓危象，在這項研究中，均給予吸入或靜脈應用前列環素類藥物，同時增加正性肌力藥物用量維持心排量。

此外，還有7例患者術後發生明顯神經系統併發症。他們指出，對此以對症處理為主，術後可予以小劑量鎮靜藥物和神經營養藥物，術中嚴密監測腦氧飽和度。

術中逆行腦灌注對術後神經系統併發症的預防並無明顯作用。

對於肺動脈高壓靶向藥物的應用，主要用於術後殘存肺動脈高壓者，此外術前存在嚴重肺動脈高壓者、存在手術禁忌者均可使用。在這項研究中有約30.36%術後出現殘存肺動脈高壓。

就抗凝藥物而言，術後早期可使用低分子肝素或小劑量肝素鈉抗凝治療，約48 h 可逐漸過渡到單純口服華法林抗凝治療，所有患者均需終身服用抗凝藥物。

作者強調，肺動脈內膜剝脫術圍手術期處理的關鍵目的在於，使長期阻塞的肺血管重新適應新的血流動力學改變，處理核心是在維持肺血管床較低的血流灌注、提高膠體滲透壓、減少肺血滲出的同時，保證肺泡充分的血氣交換以及體循環系統的穩定，儘早發現及時處理術後嚴重併發症。

這56例CTEPH患者，平均年齡47歲，CTEPH平均病史49個月。

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