黃嵐：STEMI患者合并多支病變直接PCICSC心臟康復學術薈萃

導讀

由徐亞偉教授擔任執行主編的《CSC心臟康復學術薈萃》特刊，已經出版發行。小編將為您奉上本期特刊的全部文章，精彩好文連載中……

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黃嵐

第三軍醫大學新橋醫院

博士學位。教授、主任醫師 、博士生導師，技術三級。第三軍醫大學新橋醫院心血管內科學...

STEMI患者合并多支病變直接PCI

STEMI患者合并多支病變（MVD）是指除引起急性ST段抬高心肌梗死的罪犯血管外，合并有另外至少一支心外膜大血管嚴重病變。據統計約41％～67％的STEMI患者合并有多支血管病變（MVD），其死亡與主要不良心血管事件（MACE）發生率均顯著高於SVD患者。目前對STEMI合并多支病變的處理策略包括以下2種可能的選擇：激進策略，即同時處理梗死的罪犯血管和其他非罪犯血管；分期策略(stage-PCI)：急性期直接PCI時僅處理罪犯血管，而分期處理非罪犯血管。

一、

分期策略

既往循證醫學研究證實，對於發病時間超過3小時的STEMI患者，直接PCI優於溶栓治療。早期成功PCI長期可以保證更高的血管開通率、更高的TIMI3級血流率、更低的再發缺血、再次心梗、急診再次血運重建及顱內出血及死亡率。Cavender等發表的一項包括31681例合并MVD的STEMI患者的大型註冊研究結果發現，與僅處理犯罪血管相比，同期處理非犯罪血管組的住院死亡率、導管室死亡率、以及出血併發症發生率更高。APEX-AMI（the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction）試驗入選2201名合并多支病變的STEMI患者，結果發現，同期處理非犯罪血管組和僅處理犯罪血管組的90天死亡率分別為12.5％和5.6％（P＜0.001），同期干預非犯罪血管組死亡率明顯增高。紐約註冊研究顯示，與同期處理多支病變相比，對血流動力學穩定的STEMI患者僅處理犯罪血管的住院死亡率明顯降低（0.9％ vs. 2.4％, P=0.04）。此外，一項包括4 項前瞻性研究和14項回顧性研究共納入40280例患者的薈萃分析發現，與同時處理非犯罪血管組相比，僅處理犯罪血管組的短期和長期死亡率更低。一項歐洲心臟PCI註冊調查研究（Euro Heart Survey PCI Registry）納入多中心的336例合并多支血管病變及心源性休克的STEMI患者，以觀察完全血運重建與僅犯罪血管PCI策略對患者預後的影響，結果顯示，非犯罪血管PCI並沒有給患者帶來存活的獲益。

上述循證醫學證據均支持在PPCI時僅處理犯罪血管，擇期處理非犯罪血管。故2013年AHA/ACC指南推薦STEMI患者PPCI時僅開通罪犯血管，而將同時處理非罪犯血管定為Ⅲ類推薦。2014年歐洲《心肌血運重建指南》仍推薦，在不合并心源性休克和持續心肌缺血時，僅處理罪犯血管(Ⅱa，B)。但是，在患者仍有癥狀或有缺血證據情況下，可考慮直接PCI後數日或數周內對非罪犯血管行分次PCI(Ⅱa，B)，合并有心源性休克的STEMI患者直接PCI時，可考慮對嚴重狹窄或高 度不穩定的多支血管病變行完全血運重建(Ⅱb，B)。中國2015年STEMI指南也推薦僅對罪犯相關血管進行干預，除非合并心源性休克或者開通罪犯血管後仍有持續心肌缺血。但是，上述研究多是觀察性試驗或註冊研究，缺少大型前瞻性的隨機對照試驗證據支持。因此，對於MVD的STEMI患者，PPCI僅處理犯罪血管觀點仍存在爭議。

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