亮點搶先睹（四）：手術視頻展示單元II

編者按：歐洲胸外科醫師學會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）第25屆年會將於2017年5月28至31日在奧地利歷史文化名城因斯布魯克市的國際會議中心舉行。來自世界各地的數千名專家學者們將匯聚這一盛會。作為胸外科的頂級盛會，外科醫生展示高超的手術技藝必不可少，本專題先向大家介紹的是第二場的6個手術視頻，包含了錯位氣管成形術治療兒童原發性氣管狹窄、完整切除前縱隔腫瘤聯合全弓置換術+受累肺動脈干切除及心包補片肺動脈乾重建術、2例游離房間隔後行肺切除術治療肺癌、胸膜切除及胸膜剝脫術治療結腸癌胸膜播散、雙側肺隔離症伴峽部間橋、改良單孔VATS右上肺袖狀切除術，可謂代表了當前胸外科手術技藝的巔峰之作。

1. 錯位氣管成形術治療兒童原發性氣管狹窄：手術技巧

Nizar Asadi1, C. Butler2, C. Bieli1, D. Mcintyre1, N. Mcintosh1, C. Wallis3, D. Roebuck4, C. Mclaren4, N. Muthialu1, R. Hewitt2, M. Elliott1

1. Cardiothoracic, Great Ormond Street Hospital, London, United Kingdom

2. ENT, Great Ormond Street Hospital, London, United Kingdom

3. Respiratory, Great Ormond Street Hospital, London, United Kingdom

4. Interventional Radiology, Great Ormond Street Hospital, London, United Kingdom

目的：原發性長段氣管狹窄一種嚴重且往往危及生命的解剖變異性疾病。我們中心在過去20年中一直採用錯位氣管成形術治療此類疾病，現已完成136例該手術。

視頻描述：所有手術均在心肺分流術（cardiopulmonary bypass，CPBP）下完成。首先游離狹窄段氣管，注意保護喉返神經。離斷甲狀腺峽部有助於充分游離氣管，減少氣管吻合張力 ，切開左心房後面的反折心包以及切除隆突下淋巴結均有助於氣管游離。在狹窄中段橫斷氣管，縱行切開氣管近端的後壁以及氣管遠端的前壁。如果雙側主支氣管均有狹窄，遠端前壁切口可延長至雙側主支氣管。用5-0 polydioxanone線間斷縫合兩側氣管斷端。吻合完成後行纖維支氣管鏡檢查吻合口，並將氣管插管置於吻合口中央。

總結：致命性兒童長段氣管狹窄治療成功。錯位氣管成形術普適且可靠，圍術期併發症發生率及死亡率均較此前的治療方案顯著降低。

2. 完整切除前縱隔腫瘤聯合全弓置換術+受累肺動脈干切除及心包補片肺動脈乾重建術

Yasuhiro Chikaishi1, M. Takenaka1, K. Kuroda1, N. Imanishi1, F. Tanaka1

1. 2nd Department of Surgery, University of Occupational and Environmental Health. Kitakyushu, Japan

目的：診斷不明的縱隔腫瘤通常在手術切除的同時得到診斷和治療。然而，對於有明顯周圍組織侵犯的縱隔腫瘤而言，最佳治療策略尚有爭議，例如侵犯主動脈弓的縱隔腫瘤。在本例報道中，我們採用完整切除前縱隔腫瘤聯合全弓置換術及肺動脈干切除及心包補片重建術

視頻描述：這是一例76歲男性日本人，入院前胸部CT見一50 × 40 mm前縱隔腫物，腫瘤環繞左鎖骨下靜脈並累及主動脈弓。病人主訴為持續性咳嗽，無其他既往史。儘管術前未病理確診，但根據術前PET-CT結果考慮惡性腫瘤可能大。因此決定行縱隔腫瘤切除備全弓置換術。全部手術過程分為三步。第一步，行胸骨正中切開術，術中探查見腫瘤侵犯左鎖骨下靜脈，遂加做經胸骨柄「L」型切口切除受累靜脈。腫瘤同時侵犯主動脈弓。第二步，將病人轉置右側卧位，並做左前外側切口。部分切除左上肺葉並剝離主動脈弓遠端。第三步，將病人轉置仰卧位，建立體外循環，切除主動脈弓聯合全弓置換、受累肺動脈干切除及心包補片重建肺動脈干。手術成功完成，無重大不良事件。腫瘤病理確診為大B細胞淋巴瘤。

結論：見視頻

3. 2例游離房間隔後行肺切除術治療肺癌

Koji Kuroda1, Y. Chikaishi1, F. Tanaka1

1. 2nd Department of Surgery, University of Occupational and Environmental Health. Kitakyushu,Japan

目的：聯合切除肺癌及左心房手術尚不成熟。為保證手術的腫瘤切緣，需完整切除肺癌侵犯的肺靜脈乃至左心房。

視頻描述：病例1是一位66歲男性病人，胸部CT見一40x36mm中央型右中肺腫瘤沿中肺靜脈侵犯至左心房。根據術前檢查，診斷為右肺癌(cT4N0M0 stage IIIA)合并阻塞性通氣功能障礙(FEV1 54%)。手術取右前外側切口，術中探查見腫瘤侵犯右中肺靜脈和左心房。分離房間隔後行右中肺葉切除聯合切除左心房。病理診斷為大細胞神經內分泌腫瘤(pT4N0M0 stage IIIA)，腫瘤侵犯左心房心肌，切緣陰性。病例2是一位72歲男性。胸部CT見一63x59mm中央型右中肺腫瘤在中下葉支氣管開口處侵犯右中肺靜脈。分離房間隔後，切除右中下肺葉。在心包內行上肺靜脈成形術後，切開房間隔並行右中下肺葉切除術。

結論：腫瘤侵犯左心房或心包內肺靜脈時，為保證腫瘤切緣陰性，往往需要打開心包游離房間隔。此外，肺靜脈成形術可避免雙肺葉切除術或全肺切除術，有助於保留更多的肺組織。

4. 胸膜切除及胸膜剝脫術治療結腸癌胸膜播散

Kazunori Okabe1, H. Tao1, M. Hayashi1, M. Furukawa1, D. Murakami1, R. Miyazaki1, A. Hara1

1. Thoracic Surgery, Yamaguchi Ube Medical Center, Ube, Japan

目的：報道胸膜切除及胸膜剝脫術成功治療結腸癌右側胸膜播散

視頻描述：這是一例40歲男性，2012年因結腸癌行乙狀結腸切除術，術後輔助化療。2014年因腹膜內播散行減瘤手術及腹膜內化療葯熱灌注治療。2015年因右側胸膜播散行胸膜切除及胸膜剝脫術。病人取左側卧位，沿第六肋間做一23cm右後外側切口。在後側剪斷第七肋。自心包緣開始以銳性及鈍性分離壁層胸膜。在胸壁附著處用電凝刀分離膈肌。由於之前腹膜播散行減瘤手術，致使膈肌與肝臟粘連緊密。遂部分切除肝臟，行右膈肌次全切除術。縫合肝臟缺損。肺膨脹後用骨膜剝離子切除薄壁臟層胸膜。肝臟表面覆蓋封閉皮片和纖維蛋白膠。手術時間為11小時42分鐘，術中出血1510g。切除的壁層和臟層胸膜上可見多個轉移結節。病理證實，少許有活性腺癌細胞為結腸癌轉移，未見肺組織浸潤，R0切除。術後17個月病人身體狀況佳，未見明顯複發轉移。L1椎體有一小轉移灶行放療。

結論：對於結腸癌胸膜播散的病人，有選擇的行胸膜切除及胸膜剝脫術是可行的。

5. 雙側肺隔離症伴峽部間橋

Pascal Thomas1

1. Thoracic Surgery, APHM-AMU North University Hospital, Marseille, France

目的：雙側肺隔離症伴峽部間橋（馬蹄樣肺隔離症）是一種極罕見的先天性成人肺解剖異常。此前文獻報道均行雙側開胸手術切除，手術至少切除一側下肺葉。本次報道一例單側VATS治療雙側病變且保留雙下肺組織。

視頻描述：這是一例47歲的病人，主訴為反覆左下肺感染幾十年余。入院檢查發現雙側肺隔離症伴縱隔峽部間橋。本例病人特殊之處在於罕見的先天性解剖變異，在成年人中尤其少見。該病例的滋養動脈來自於胸主動脈。手術採用VATS左胸三孔後胸入路完整切除肺隔離症，保留雙下肺。病人術後第四天出院。術後2年隨訪，完全治癒肺隔離症，未再發肺炎，病人未訴明顯疼痛或呼吸功能障礙。

結論：VATS治療這種成人罕見先天性肺部解剖異常病變是安全、可行且有效的。

6. 改良單孔VATS右上肺袖狀切除術：單肋間兩孔入路

Guofang Zhao1, M. Yang1, X. Xu1, C. Dong1, Z. Zeng1

1. Cardiothoracic Surgery, Ningbo No.2 Hospital, Ningbo, China

目的：單孔VATS的優勢在於僅損傷一個肋間結構，但卻需要面臨器械相互影響以及釘倉角度及位置視野不清晰等諸多問題。此前有報道改良單孔VATS肺葉切除術，本次報道一例類似的改良單孔VATS右上肺袖狀切除術，手術在單個肋間做兩個2cm切口。

視頻描述：該手術的關鍵步驟在於支氣管吻合。為了便於切除右上肺病灶同時充分暴露支氣管，我們選用第四肋間做切口。術中操作器械與鏡頭垂直交叉，以避免牽拉切口，進而減少術後疼痛。連續縫合支氣管，吻合過程中縫線無需拉緊，方便操作。為避免縫線纏繞，縫線末端與持針器不在同一個切口。

結論：改良單孔VATS右上肺袖狀切除術既有單孔手術單肋間操作的優勢，同時避免了器械相互影響以及單孔VATS視野不清晰的問題。

AME學術記者

李京沛，廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科住院醫師，外科學碩士。主要從事食管癌、肺癌的外科及綜合治療工作，以及相關基礎與臨床研究。先後在Surgical Endoscopy, Journal of Thoracic Disease, The Annals of Thoracic Surgery上以第一作者（含共一）發表SCI 12篇，累計他引38 次，單篇最高他引11次。

AME編輯和參會專家已於今日穿越美麗的阿爾卑斯山脈，陸續到達奧地利歷史文化名城——因斯布魯克市赴ESTS 2017這場等待已久的胸外科頂級盛會，會議期間即2017年5月28至31日，我們將為大家帶來精彩的實時報道，敬請期待！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！