亮點搶先睹（五）：手術視頻展示單元III

編者按：歐洲胸外科醫師學會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）第25屆年會將於2017年5月28至31日在奧地利歷史文化名城因斯布魯克市的國際會議中心舉行。來自世界各地的數千名專家學者們將匯聚這一盛會。作為胸外科的頂級盛會，外科醫生展示高超的手術技藝必不可少，本專題向大家介紹的是第三場的6個手術視頻。包括治療自發性氣胸的新型壁層胸膜游離術、初次右下肺葉解剖性切除後再次行胸腔鏡右上肺葉切除術、電視輔助胸導管結紮治療胸腺切除及雙側淋巴結清掃術後大量頸部乳糜漏、手術治療聲門下氣管狹窄及併發症處理、胸腔鏡下分離段間平面行左肺後基底段解剖性切除、單孔胸腔鏡下右側袖式全肺切除。

1. 治療自發性氣胸的新型壁層胸膜游離術

Indrek Benno1, T. Laisaar1

1. Thoracic Surgery, Tartu University Hospital, Tartu, Estonia

目的：自發性氣胸的外科治療除了肺切除，還包括機械系或化學性胸膜粘連。常用的方法有壁層胸膜切除術或滑石粉胸膜固定術。我們開發了一種壁層胸膜游離技術，在確保胸膜粘連的同時，避免了縱隔面的粘連。

視頻描述：採用兩孔胸腔鏡技術進入胸腔，在胸頂部將胸廓內血管和交感干之間的壁層胸膜游離下來，隨後，在胸廓內血管第4肋間隙水平與交感干第5肋間隙水平將壁層胸膜切開，做成胸膜皮瓣。將皮瓣均衡的移位，是上葉與無壁層胸膜的胸壁區域或胸膜皮瓣的外翻面接觸。由於縱隔胸膜與胸膜皮瓣的內側面接觸，不會形成嚴重的粘連。在視頻中所展示的病例，由於肺大泡形成，行肺尖楔形切除。手術結束時，在胸膜區域放置引流管1根。一位14歲的複發性自發性氣胸的病人接受了上述的手術，時間持續40分鐘，術後胸膜引流21小時，住院天數1天。

結論：該新型胸膜游離術用於自發性氣胸的外科治療是可行的，短期結局優良。該手術後的縱隔粘連可能較輕，因此，將來如有需要胸部手術，難度有望降低。

2. 初次右下肺葉解剖性切除後再次行胸腔鏡右上肺葉切除術

Hitoshi Igai1, M. Kamiyoshihara1, R. Yoshikawa1, F. Osawa1, N. Kawatani1, T. Ibe1, K. Shimizu2

1. General Thoracic Surgery, Maebashi Red Cross Hospital, Maebashi, Japan 2. Division of General Thoracic Surgery, Gunma University Hospital, Maebashi, Japan

目的：儘管初次解剖性肺切除術後會導致胸腔粘連或肺裂緻密，再行同側的解剖性肺切除術會因此變得困難，目前已有少數研究報道了克服這些困難的手術技巧，尤其是運用比傳統開胸手術更為微創的胸腔鏡技術。此次，我們聚焦於右下肺解剖性切除後再次行胸腔鏡右上肺葉切除，並解釋其中的細節。

視頻描述：我們開展了1例右下肺葉切除術後的胸腔鏡右上肺葉切除術（病例1,70歲男性，疾病：轉移性肺癌，手術時間：260分鐘，失血量：少量，術後引流時間：2天，併發症：肺炎），以及1例外後基底段切除術後的胸腔鏡右上肺葉切除術（病例2,69歲男性，疾病：轉移性肺癌，手術時間：270分鐘，失血量：100g，術後引流時間：4天，併發症：無）。視頻展示的病例1。首先分離右上肺與胸壁間的粘連。右肺上葉和中葉間的水平裂已經融合，因此，採用「無肺裂」技術以避免術後肺漏氣或分離肺裂時意外損傷肺動脈。向後側牽拉右上肺，離斷上肺靜脈和肺動脈前支，隨後用切割縫合器離斷上葉支氣管，切斷後升支動脈。最後，用切割縫合器切斷水平裂，檢查證實無漏氣。

結論：初次解剖性右下肺切除後再行右上肺葉切除是安全、可行的。在這些病例中採用「無肺裂」的技術有助於避免以後損傷肺裂後的肺動脈以及術後肺漏氣。

3. 電視輔助胸導管結紮治療胸腺切除及雙側淋巴結清掃術後大量頸部乳糜漏

Hicham Masmoudi1, G. Chambon2, P. Thomas1, X.B. D』Journo1

1. Thoracic Surgery, APHM-AMU North University Hospital, Marseille, France

2. ENT Surgery, Caremeau N?mes University Hospital, Nimes, France

目的：因腫瘤接受甲狀腺切除術後並發的大量頸部乳糜漏仍是一個極具挑戰性的併發症，其發生率因頸部清掃範圍的不同介於1至6.5%之間，採用內科或外科治療手段均較難處理。經過最佳內科治療和反覆手術之後頸部乳糜漏仍無法控制的情況，胸導管結紮可能是一個不錯的選擇，但至今仍未被報道過。在此，我們報道一例採用電視輔助胸腔鏡胸導管結紮術治療42歲女性患者因甲狀腺癌接受了全甲狀腺切除+雙側淋巴結清掃而並非難治性的大量頸部乳糜漏。

視頻描述：我們採用嵌入路的三孔胸腔鏡技術。第一步首先用電凝鉤打開食管、奇靜脈與降主動脈之間的後縱隔胸膜，然後第二步用金屬夾夾畢胸導管。

結論：最佳治療方案無法控制的難治療頸部乳糜漏，及時沒有並非乳糜胸，胸導管結紮是控制頸部乳糜漏最有效的治療選擇。頭頸部手術後或頸部淋巴結清掃術後接受胸導管結紮的治療鮮有報道。通常，胸導管結紮是採用右側開胸的入路，併發症明顯。胸腔鏡手術是一種安全而簡單的入路，尤其是當右側胸腔既往未接受手術治療或未合并乳糜胸。胸導管的解剖變異性小，使得夾畢胸導管容易、有效。打開後側縱隔胸膜相對簡單，手術時間短，術後住院時間少。胸腔鏡下胸導管結紮術是一項安全、有效和可重複的技術，適用於甲狀腺切除及雙側淋巴結清掃術後並發的難治性大量頸部乳糜漏。

4. 手術治療聲門下氣管狹窄及併發症處理

Joaquin Pac Ferrer1, L. Hernández Pérez1, R. Rojo Marcos1, J.C. Rumbero Sánchez1, N. Uribe- Etxebarria Lugariza-Aresti1, U. Jimenez Maestre1, M. Lorenzo Martín1, M. Fernando Garay1, J. Rosado Rodríguez1, C. Loidi López1, J. Casanova Viúdez1

1. Thoracic Surgery, Cruces University Hospital, Barakaldo, Spain

目的：一位78歲女性，22年前因確診咽食管結合部腫瘤接受了根治性放化療，隨後她開始出現呼吸困難，逐漸加重，診斷為氣管狹窄，累及環狀軟骨。初次手術之後，她因吻合口裂開接受了二次手術。

視頻描述：初次手術切除了病人的環狀軟骨前角和三個氣管軟骨，48小時後便拔管，病人可正常呼吸和發聲。然而，我們發現吻合口癒合欠佳，數天後發現了氣管縫合線前壁的局部裂口。最後，我們聯合整形外科為病人進行了二次手術，游離15*7cm的左側鎖骨上皮瓣，旋轉180度覆蓋缺損區域。第二次手術後，病人帶管出院，無呼吸窘迫癥狀。病理結果顯示僅有非特異性的炎症改變。病人隨後順利拔管，截止目前仍無訴不適癥狀。

結論：聲門下氣管狹窄的手術治療在高選擇的病人中可安全開展，當術後出現併發症時，需要多學科團隊的協助處理。

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5. 胸腔鏡下分離段間平面行左肺後基底段解剖性切除

Yasuji Terada1, T. Gomyoda1, S. Ota1, S. Tamari1, T. Yoshimura1

1. Respratory Disease Center, Kyoto Katura Hospital, Kyoto, Japan

目的：相鄰肺段間的平面由一層非常薄的結締組織構成，肺靜脈也在其中走形。解剖性肺段切除術需要離斷段間平面。在此展示的了一例胸腔鏡下左肺後基底段（S10）解剖性切除術。

視頻描述：術前通過三維CT確定了血管和支氣管的定位。在腋前線第5肋間的位置做一個4厘米的小切口。首先完全暴露肺動脈和支氣管，結紮後基底段動脈（A10）並切斷以減少段間平面的出血。在肺葉間的間隙，用鑷子或吸管從段支氣管分叉點往臟層胸膜分離段間平面。鈍性分離段間平面直至確認肺靜脈，隨後用電刀切斷臟層胸膜。在縱隔面，沿著背段靜脈（V6）的下緣和外基底段靜脈（V9）的後援游離，完成後基底段段間平面的游離。用電刀切斷臟層胸膜，只有在處理肺靜脈和支氣管時需要使用切割縫合器。明顯的漏氣的縫合關閉，而小的漏氣只需用血凝塊覆蓋，無須縫合。

結論：解剖性肺段切除術中正確的分離段間平面後可以不需要止血或閉合漏氣點，纖維蛋白膠或生物材料止血紗也不是必須的。

6. 單孔胸腔鏡下右側袖式全肺切除

Chenlu Yang1, F. Abu Akar1, L. Jiang1

1. Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonary Hospital, Medical School of Tongji University, Shanghai, China

目的：儘管已有文獻報道了隆突全肺袖式切除術，但這仍是富有挑戰性的罕見術式，通常由經驗豐富的胸外科醫生主刀。該術式的可行性還受限於術中氣道管理的難度、病人的一般身體狀況、肺功能狀態和腫瘤生長的範圍。侵犯隆突或氣管支氣管拐角的腫瘤傳統上都是通過開胸、胸骨劈開或聯合且切口切除。隨著電視輔助胸腔鏡的演進、外科器械和外科醫生經驗的進步，最近有文獻報道了多孔和單孔胸腔鏡隆突手術。

視頻描述：在此展示的視頻是一例起源於右主支氣管鱗癌，部分侵犯隆突。視頻展示了我們採用單孔胸腔鏡技術，為該患者行右側袖式全肺切除術，切除了該腫瘤。

結論：單孔胸腔鏡技術用於開展隆突全肺袖式切除等複雜手術是可行的，該手術需在大型醫學中心由經驗豐富的外科醫生主刀。

AME學術記者

黃清源，上海交通大學醫學院/哈佛醫學院聯合培養博士生，胸外科專業，致力于于胸部腫瘤的微創手術、個體化治療以及免疫治療，以第一作者（含共一）在Chest、JTO等雜誌發表SCI論文十餘篇，多次在國際學術會議做口頭報告。

AME編輯和參會專家已於今日穿越美麗的阿爾卑斯山脈，陸續到達奧地利歷史文化名城——因斯布魯克市赴ESTS 2017這場等待已久的胸外科頂級盛會，會議期間即2017年5月28至31日，我們將為大家帶來精彩的實時報道，敬請期待！

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