亮點搶先睹（六）：Mixed Thoracic

編者按：歐洲胸外科醫師學會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）第25屆年會將於2017年5月28至31日在奧地利因斯布魯克的國際會議中心舉行。AME編輯團隊邀請國內胸外科醫師，推出了重磅報告搶先看，以饗讀者。本期亮點搶先睹（六）向大家介紹的是Mixed Thoracic專題的內容。

1. 從右至左反式活體肺葉移植的方法：病人的特點和中期結果

Toyofumi Chen-Yoshikawa1, M. Hamaji1, H. Motoyama1, K. Hijiya1, A. Aoyama1, H. Date1

1. Thoracic Surgery, Kyoto University, Kyoto, Japan

【摘要】在日本，由於嚴重的供體短缺，活體肺葉移植（LDLLT）仍然為一項基本的治療。在成人病例中，往往是因為小供體造成了LDLLT的困難。為了克服這個障礙，我們開發了一種新的手術技術，從右到左反式LDLLT。本研究的目的是探討其特點和中期療效。在這個過程中，比左肺下葉大125%的右肺下葉用來代替了左肺下葉。

方法：第一例從右向左反式LDLLT於2014年進行。此後，有32例在京都大學醫院進行。其中，12例（38%）進行了從右向左反式LDLLT手術。對他們的特徵和中期療效進行回顧性研究。

結果：年齡中位數為42歲（範圍在22-63歲）。診斷為間質性肺炎（N = 7），造血幹細胞移植後肺部併發症（N = 4），和血鐵黃素沉積（N = 1）。選擇反向過程代替標準LDLLT是因為其中有小體積移植8例和供體血管解剖變異4例。第一個病人使用右下肺移植進行單側LDLLT，接下來的11例患者用雙右下葉移植進行雙側肺葉移植。額外的自體保肺的過程也被結合應用在2例病人上。無手術死亡病例，所有LDLLT後患者都順利出院回家。截至目前，兩例患者發展為慢性移植術後功能障礙。除了一個病人，其餘所有病人存活，中位隨訪期為LDLLT術後455天（範圍在136-1039天）。在供體療效方面，沒有死亡病例或出現嚴重併發症。此外，在供體肺葉切除術後，所有23例捐贈者都狀況良好，並回到日常生活中。

結論：我們進行了12例從右向左反式LDLLT並得出可接受的早期結果。在我們的單位中，從向左反式技術是LDLLT有效的和可行的選擇。

關鍵詞：大小匹配、從右向左反向、肺葉移植、活體、肺移植、反式肺移植

2. 特發性肺動脈高壓的肺移植，術中和術後延長體外膜肺（ECMO）提供最佳控制的再灌注量和良好的結果

Bernhard Moser1, P. Jaksch1, S. Taghavi1, G. Murak?zy1, G. Lang1, H. Hager2, C. Krenn3, G. Roth3, P. Faybik3, A. Bacher3, C. Aigner1, J. Matilla1, P. Hacker1, I. Lang4, W. Klepetko1

1. Thoracic Surgery, Medical University Vienna, Vienna, Austria

2. Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Medical University Vienna, Vienna, Austria

3. Department of Anesthesiology, General Intensive Care and Pain Medicine, Medical University Vienna, Vienna, Austria

4. Cardiology, Medical University Vienna, Vienna, Austria

【摘要】據研究表明肺移植治療特發性肺動脈高壓（IPAH）術後死亡率最高。原因在於這些患者治療的複雜性和術後頻繁發生左心室衰竭。移植術中體外膜肺（ECMO）的支持取代體外循環（CPB）和甚至延長到術後的ECMO有助於克服這些問題。我們總結經驗並提出這一觀念。

方法：對2000年1月到2014年12月所有行雙側肺移植（BLTX）治療IPAH的患者術中ECMO加術後繼續預防性的使用ECMO進行了回顧性分析。

結果：41例患者入組研究。動靜脈 ECMO支持延長到術後的平均時間為2.5天（介於1天–40天）。90天、1、3、5年的患者生存率分別為92.7%、90.2%、87.4%和87.4%。相比31例同一時期沒有延長ECMO到術後的IPAH移植，比較的結果是有利的（83.9%，77.4%，77.4%，77.4%），雖然沒有達到統計學意義。此外，這些結果對於這種特殊患者人群是目前所有報道過研究中的最好結果。

結論：與使用CPB的結果報道相比，術中動靜脈 ECMO的支持為雙側肺移植（BLTX）治療IPAH提供良好的效果。在術後早期，動靜脈ECMO的預防性延長使用提供了穩定的術後情況，並可能進一步改善結果。

關鍵詞：移植、ECMO，肺動脈高壓，PGD

3. 惡性胸膜間皮瘤治療的三聯療法與趨勢預測

David Nelson1, D. Rice1, J. Niu1, A. Vaporciyan1, M. Antonoff1, W. Hofstetter1, G. Walsh1, S. Swisher1, J. Roth1, S. Giordano1, R. Mehran1, B. Sepesi1

1. Thoracic and Cardiovascular Surgery, MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, United States of America

【摘要】惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一種罕見的惡性腫瘤，通常是致命的，它在治療策略上有很大的爭議和異質性。研究的目的是證實美國的MPM實踐模式。

方法：經組織學證實的MPM患者均基於國家癌症資料庫（2004-2014）鑒定。通過使用現有的臨床和人口統計數據進行多因素回歸來分析三聯療法的預測。使用關聯性檢驗進行時間趨勢分析。

結果：20561例患者符合納入標準。15150例患者有完整的臨床資料：I期（N = 3400，22%），2期（N = 2146，14%），3期（N = 3137，21%），4期（N = 6467，43%）。只有3282（16%）接受了癌症手術，其中只有533（2.59%）接受三聯療法。接受三聯療法治療的患者更可能是在一個研究中心接受治療（OR1.9, 95% CI1.1-3.0），其次可能在南方接受治療（OR 0.37，95%CI 0.24-0.58），亦可能跋涉超過25英里到治療中心（OR 1.9，95% CI 1.4-2.6），來自高收入人群可能性大（OR 1.4，95% CI1.0-2.0），不太可能大於70歲（OR 0.22，95%，0.13–0.36），不太可能Charlson合并症評分為1或超過1（OR 0.60，95% CI 0.47–0.77），種族，性別或者保險狀況之間差異性不顯著。在10年的研究期間，癌症患者接受化療及手術和手術的病人有所增長，而手術與放射治療的比例下降（見圖）。

結論：在治療模式的重大變化下，許多MPM的患者不積極接受治療。推薦到較大和專業性的中心可能提供更多的治療選擇和實驗或登記註冊。

關鍵詞：資料庫、胸膜、間皮瘤、癌

4. 支氣管內超聲引導針吸活檢術對非小細胞肺癌的分期中病例數與假陰性率之間的關係：一項義大利多中心的研究

Nicola Rotolo1, M. Nosotti2, L. Santambrogio2, A. Imperatori1, L. Dominioni1, G. Crosta3, P. Foccoli4, G. Pariscenti5, E. Passera6, L. Bortolotti6, G. Falezza7, M. Infante7, L. Rosso2

1. Department Thoracic Surgery, University of Insubria, Varese, Varese, Italy

2. Thoracic Surgery and Lung Transplantation Unit, IRCCS Fondazione Ca』 Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy

3. Respirology, Ospedale di Circolo di Varese, Varese, Italy

4. Bronchoscopy, Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italy

5. Thoracic Surgery, Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italy

6. Thoracic Surgery, Cliniche Gavazzeni, Bergamo, Italy

7. Thoracic Surgery, Ospedale Borgo Trento, Verona, Italy

【摘要】通過支氣管內超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）的對肺癌的淋巴結進行分期（LN）的結果在機構之間難以比較。我們的目的是評估一項關於病例數對EBUS-TBNA假陰性率的影響的多中心研究。

方法：從2012年1月到2016年7月之間，5個義大利胸科部門在沒有預定義EBUS-TBNA質量標準情況下，對總共1180例連續的EBUS-TBNA病例進行前瞻性的數據收集。這些之中，我們回顧性分析了只具有以下嚴格標準的案例，使用所有中心公認的資料庫：確定的非小細胞肺癌（NSCLC），有積極治療腫瘤的患者，CT掃描縱隔淋巴結腫大＜3cm或/和PET陽性的結節。結果證實癌為陽性的EBUS-TBNA活檢被認為是真陽性（TP）。腫瘤活檢陰性分真陰性（TN）或FN，基於後續縱隔鏡下縱隔淋巴結狀態，或通過非小細胞肺癌切除術的淋巴結切除術，或通過對非手術患者為期1年的複查N2/N3 PET陽性/體積增大。

結果：五個中心分別有222例、98例、77例、58例、30例的EBUS-TBNA案例納入標準（共佔485例；男，75%；平均年齡68±10歲；平均淋巴結大小，16+ 6毫米）。68%為單一站淋巴結活檢，32%為多站淋巴結活檢。所有485個樣本中，49（10%）證明是不足的，301（62%）為典型TP，135（28%）是腫瘤陰性。然而，436例充足的採樣中30例為FN（7%）。總體上，敏感性、陰性預測值、N2/N3疾病診斷準確性分別為90%、78%、93%。各中心之間，在所有足夠的採樣中，FN率介於4% -11%，與EBUS-TBNA病例數呈負相關（R2 = 0.925；P = 0.009；圖1）

結論：在五個參與單位縱隔淋巴結活檢的FN率與EBUS-TBNA病例數呈負相關，擁有最大病例數中心為4%。

關鍵詞：EBUS-TBNA、肺癌分期、假陰性、縱隔分期

5. 通過參考食管診斷評估程序來發展臨床評分用於區別食管患者群體中的良惡性。

Yaron Shargall1, W.Hanna1, C.Wen2, L.Mbuagbaw2, L.Schneider3, M.Coghlan1, M.Coret2, E.Reynolds2, C.finley1, C.Schieman2, S.Demay2

1. Division of Thoracici Surgery, McMaster University/St.Joseph』s Healthcare Hamilton, Hamilton, ON,Canada

2. Division of Thoracici Surgery, St.Joseph』s Healthcare Hamilton, Hamilton, ON,Canada

3. Surgery, McMaster University/St.Joseph』s Healthcare Hamilton, Hamilton, ON,Canada

【摘要】由於食管癌診斷常常被推遲，所以疾病容易發展至晚期，導致預後不良。因此在有癥狀的病人進行任何診斷之前，我們開發了一個臨床評分來區分食管腫瘤的良惡性。

方法：對2013年5月至2016年8月間參與食管診斷評估項目的患者的數據進行了分析。根據病人的特徵和癥狀，通過Logistic回歸來確定惡性腫瘤的預測因子。預測的概率根據模型中預測因子的β係數從1到10進行加權。最後使用操作特徵曲線來評估分數的準確性，並使用引導技術進行內部驗證。

結果：在530例患者中，363例（68%）被診斷為惡性腫瘤。包括:男性(P < 0.001)，癌症家族史(P = 0.01)或食管癌(P = 0.01)，疲勞(P = 0.004)，胸/喉/背痛(P = 0.001)，年齡(P = 0.04)，消化道出血(P = 0.041)和體重減輕(P = 0.001)。吞咽困難是最常見的癥狀(68%)，但在模型中沒有保留(P = 0.35)。惡性腫瘤預測的得分是：男性，食管癌的家族史，消化道出血,每個點2分:癌症的家族史，疲勞，胸部/喉嚨/背部疼痛，和體重減輕，每個點1分。在臨床應用方面，患者評分分為低(1 - 2)、中(3 - 6)和高(7 - 10)風險。低風險的病人患惡性腫瘤的幾率降低70%(RR = 0.28,95%CI 0.21 - 0.38)，中度風險有50%較高的惡性風險(RR = 1.5,95%CI1.26 - 1.77)，高風險患者診斷為惡性腫瘤的可能性增為8倍(RR = 8.2,95% CI2.6 - 25.86)。惡性腫瘤的曲線下面積為0.82(95% ci 0.77 - 0.87)(如圖所示)。

結論：一個使用病人的特徵和癥狀的簡單評分，能可靠地區分腫瘤惡性和良性的診斷。這一評分能有助於加速調查並最終診斷惡性腫瘤。

關鍵詞：食管癌、臨床評分、診斷、惡性、良性

6. 具有可切除肺癌的不吸煙者：不同的人口特徵，相似的存活率。

Brendon Stiles1, M. Rahouma1, M. Kamel1, A. Nasar1, A. Nguyen1, S. Harrison1, B. Lee1, J. Port1,N. Altorki1

1. Cardiothoracic Surgery, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY, United States of America

【摘要】在不吸煙者中，肺癌發病率有明顯上升。我們探索在肺癌手術患者中不吸煙者的比例隨時間的變化情況，並確定吸煙史是否獨立影響生存。

方法：這是對前瞻性資料庫的回顧分析（1997-2016）。通過對接受了手術切除的肺癌患者中吸煙者和未吸煙者通過人口統計學，臨床，和病理數據的對比。DFS和CSS利用Kaplan-Meier生存曲線進行分析，差異比較利用時序檢驗。在匹配的隊列中，對存活率進行了進一步的比較，包括年齡，性別，位置，組織學，分化程度，pT，pN等。

結果：在3,232切除肺癌患者,我們確定718不吸煙者(22%)、993吸煙總量小於30包的吸煙者(31%),1521吸煙總量大於30包的吸煙者(47%)。不吸煙者的比例隨時間增加，與之前的16.1%相比(p = < 0.001)在2007年之後為26.6%。不吸煙者更年輕，更有可能是女性和亞洲人，更可能是腺癌和下葉腫瘤，更常見的是病理分期I期。在病理分期匹配組(不包括類癌腫瘤)中，DFS或CSS(表)沒有差異。類似地，在傾向匹配組(每組498名患者)中，5年DFS(66% vs 67%，p = 0.661)，CSS(84%，p = 0.350)，或無複發 (71% vs.71%，p = 0.626)沒有差別。在對匹配隊列的單變數分析中，從未吸煙的狀態對DFS(HR 1.05,p = 0.661)或CSS(HR1.16,p = 0.350)沒有影響。

結論：接受肺癌治療的不吸煙患者比例正在上升，目前還不清楚這是否意味著整體發病率的上升。從不吸煙的人有明顯的人口特徵，傾向於發生於年輕的女性，病理類型為腺癌。儘管有這些差異，不吸煙者與吸煙者的生存率是一樣的，並且在複發和死亡中保持同等的風險。

關鍵詞：肺癌、煙草、惰性、肺癌篩查

AME學術記者

鄭斌，福建醫科大學附屬協和醫院胸外科，主治醫師。畢業於中山大學臨床醫學院七年制。發表論文16篇，其中第一/共同第一SCI論文11篇。在歐洲胸外科年會（ESTS），亞洲胸心血管外科年會（ASCVTS），國際胸腺腫瘤年會（ITMIG），世界腔鏡外科年會（WCES）等國際學術會議多次進行口頭髮言、視頻或壁報展示。「2015年中國肺癌精彩手術大賽」獲得季軍。承擔及參與多個省級及國家級課題。

張樹亮，福建醫科大學附屬協和醫院胸外科，醫師，碩士。近年來在國內外學術期刊發表論文十餘篇；多次在全國胸心血管外科學術會議及中華醫學會胸心血管外科青年醫師論壇上大會發言；承擔福建省衛生廳青年科研基金項目1項；獲得中華醫學會第十五次全國胸心血管外科學術會議優秀論文獎。

AME編輯和參會專家已於今日穿越美麗的阿爾卑斯山脈，陸續到達奧地利歷史文化名城——因斯布魯克市赴ESTS 2017這場等待已久的胸外科頂級盛會，會議期間即2017年5月28至31日，我們將為大家帶來精彩的實時報道，敬請期待！

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