生命的光亮（上）

北京東單九號院，是著名的北京協和醫學院的所在地。百年來，從這裡畢業的莘莘學子，已成為中國醫學界的脊樑。現在，他們又彙集在這裡，為每一位中國老百姓，用平實簡單的語言，做負責任的醫學科普。

小編的話

今天，特別推出的是一位患者家屬給我們的來信。她在信中詳細地講述了她的爸爸——一名阿爾茨海默症患者突發急症的診治過程。由於這個病例非常典型，在這裡分享給大家。本期我們還有幸請到了北京協和醫院老年醫學科的康琳副教授，就其中的要點進行講解和分析，希望能夠幫助到有類似困擾的家庭們。考慮到手機的閱讀習慣，我們將重點講解的語句進行了高亮和數字標註，可以在後面找到解析的答案

2016年的下半年，老爸比以往更加地嗜睡，眼神越來越黯淡。最讓他歡樂的事，就是我——他的老閨女去探望他。我會提前打電話告訴他，我要來看他。他必定提前穿戴整齊，坐在小客廳的沙發上等著我。有時候，我任性的遲到，他能堅持地坐上兩三個小時，一邊看電視一邊打瞌睡，等著我。

我知道，這些都是癥狀，是阿爾茨海默氏症在進展，不會即刻致命，然而我們卻無法阻止生命功能的老化，順應自然吧。我想只要老爸沒有不舒服就好。但是，我不知道的，致命的危險因素正在悄悄而來。

老爸的飯量越來越小，媽媽費心安排他最喜歡吃的食物，他很努力嘗試進食，可吃不下多少東西。此外，喝水喝湯就易嗆咳。大小便也有些招架不住了，有時來不及去廁所就便了，買了許久他不肯用的紙尿褲穿上了身。

11月20日，家裡舉辦了一場隆重的家庭聚餐，大家一起拍照，一起午飯，有各種好吃的，我們夾給老爸的他都吃了。

聚餐結束以後，老爸一邊發抖一邊爬上床，頻繁地上吐下瀉，持續到半夜，體溫高達39℃。第二天，平靜的昏睡，體溫不高了。媽媽說，老毛病了可能感冒了。我想，興許是的，累著了吃雜了消化不良多休息就好了。

之後一周，老爸還是萎靡著，沒怎麼發燒也沒說哪裡不舒服，血壓平穩。每天早上7點多起床，扶著扶步器去廁所刷牙洗臉，坐到餐桌前早餐，之後就是一天迷迷糊糊的打盹，夾雜著幾句簡單的交流。又過了一周，間斷髮燒，吃點退燒藥燒又退了，精神不好，昏睡。

12月3日上午9點多，老爸在床上開始發抖，半個小時就發展到頻繁倒氣，滿臉紫黑。家人馬上打急救電話，坐著急救車去了急救中心。

診斷很快明確，因為高熱39℃、心率180、白細胞近兩萬、心電圖房顫、肌酐升高，是肺部感染合并心衰腎衰。我怎麼就沒有想到我爸肺炎了！該死的嗆咳，不知什麼時候細菌開始在肺部滋生的！

康琳副教授解析

「喝水喝湯就易嗆咳」

進展期阿爾茨海默症由於患者認知功能的下降和日常生活能力的降低，會出現飲水嗆咳現象，反覆的嗆咳會誘發誤吸、肺部感染。因此在餵食上應注意給予均質化的食物，即干食與湯、水分開餵食，避免由於食物的不均質增加患者吞咽困難和誤吸的風險。隨著病情的加重，患者吞咽功能越來越差，即便不進食，每天的唾液分泌也會導致誤吸，因此吸入性肺炎很難完全避免。

「大小便也有些招架不住了」

排尿排便的異常也是進展期阿爾茨海默症患者經常出現的老年綜合征之一。「來不及去廁所就便了」多是充盈性尿失禁和便失禁的表現，紙尿褲需要經常更換，避免導致褥瘡。

「老爸還是萎靡著，沒怎麼發燒也沒說哪裡不舒服」

老年患者尤其是痴呆患者的肺部感染，臨床表現與年輕患者不同。可能沒有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀，只是精神萎靡，懶言、嗜睡等不典型表現，因此需要細緻觀察老年患者的表現，及時識別發現肺部感染的徵兆。

1天後，昏暗的病房裡，老爸醒了，他睜眼看到我，微微笑了。第2天早上，老爸吃了早餐，護工給他吃了雞蛋、半碗小米粥還有牛奶。他努力想坐起來，把床搖起來他半躺著笑眯眯的跟我說：「嘿嘿，今天舒服多了」。是啊，高燒暫時退了。他好像霎時變得很精神。過了一會兒，又疲憊地睡了。心電監護儀上，心率還在170~180間變動。中午，喝了點面片湯，睡著了。

可是，之後的24小時，老爸什麼都沒吃，根本沒有意願進食，心率在140~150間跳著。護工大姐著急了，說不進食怎麼行，找醫生去，要想辦法給食物進去。醫生來了，給下了胃管。20分鐘以後，爸爸的呼吸開始粗重急促，逐漸變成往裡倒氣而沒有出的氣，本來閉著的眼睛慢慢睜開了，越睜越大，眼睛上蒙上一層霧，瞳孔似乎在放大。「不對！」我大叫，「把胃管拔了，是這個胃管讓他這麼難受的！不要這個胃管！」此刻老爸離死亡那麼近，怎麼會、怎麼會這麼快，不要啊！醫生把胃管拔了出來，老爸的痛苦面容慢慢緩解。

隨後主治醫生和我們家屬談話，交待病危情況，若心率呼吸驟停可能會採取電除顫、氣管插管等措施，還有胃管，同意的話就簽字，做了氣管插管後就不能開口說話了。我開始止不住流淚。搶救，還是不搶救？親人們還沒有來，總要見最後一面吧。還是要救的，只是這樣的話老爸要上大刑了。我開始簽字，一邊簽一邊哭，我不願父親這麼受苦，萬般無奈只能先做這個預案。

在醫生護士們的治療和護理下，1天以後老爸的各項生命體征趨於平穩，心率逐漸下降到110~120，沒有發生呼吸心跳驟停。每天有半個小時探視時間，從開始的昏迷無交流，幾天後慢慢到能開口說話。他對我們說：「這一輩子我很滿意」。老爸一直沒有餓的感覺，不進食，靜脈輸葡萄糖液後兩個手背浮腫紅爛，要往上尋找進針點。醫生給下了胃管，開通了唯一的一個能量供給線。1周以後，老爸從搶救室轉到急診留觀病房，每天用最高級別抗生素抗感染治療。至此，重症搶救告一段落。

在急診病房完成了抗生素治療療程，因為便潛血，血色素降到7克，於是轉到老年科病房住院進一步觀察治療。停用阿司匹林，避免使用引起消化道粘膜出血的藥物，輸了一次血，補鐵劑，胃管給足營養液。至此，老爸才慢慢開始咳嗽排痰，我們給他翻身拍背，鼓勵他咳痰。老爸出現了幻視和錯覺，這些都是典型的譫妄癥狀。兩個星期以後，各項生理指標表現穩定，可以出院了。當我們告訴老爸要出院回家時，他開心得笑著拍手鼓掌。在醫院，待了四十天。這場大病讓老爸遭受重創，身體機能繼續退化。他不能進食進水，喂三小勺水後就嗆咳不已。不能自己排尿，需用尿管。自己不再能坐起，他成了一位躺在床上的失能老人，吃喝拉撒全需要別人照顧。生命之光是繼續發亮還是迅速熄滅全靠護理，面對這個重任，我真希望神能賜予我力量助我一臂之力。

未完待續...

康琳副教授解析

「昏暗的病房裡，老爸睜眼看到我」

痴呆的患者在換了新的環境，或存在感染、電解質紊亂、脫水、心衰、疼痛、尿瀦留等情況下容易誘發譫妄。譫妄的具體表現為波動性的精神狀態變化、注意力不集中、思維混亂、意識障礙等。熟悉的家人陪伴、糾正上述誘發因素、盡量保證晝夜節律，都非常重要。除非患者有自傷或傷人的傾向，要盡量減少對患者的束縛。

「老爸什麼都沒吃，根本沒有意願進食」

急性感染對老年人，尤其是認知功能障礙的老人，是個很強的外界應激刺激。炎癥狀態、攝入不足很容易導致營養不良。在治療感染的同時，注意營養風險的篩查，適當給予營養支持補充，對疾病的治療和整體預後都是不容忽視的。

「搶救，還是不搶救？」

這一段涉及到老年人醫療決策的問題。無論從專業還是倫理的角度出發，醫療決策的制定應遵從「以人文本」的原則，充分尊重患者本人的意願。而在我國目前的醫療現狀中，大部分情況都是家屬在代替患者做決定，這跟Advanced Care Planning——「生前預囑」理念的欠缺有關。。生前預囑是人們事先（在健康或意識清楚時）簽署的，說明自己在病情危重的時候希望怎樣被對待，從而指導自己的親人為自己做出符合自己願望的醫療選擇。生前預囑在許多國家和地區是具有法律效力的，每位住院病人的病歷首頁就是生前預囑的簽字單，以便醫務人員能夠在第一時間了解患者的意願，使患者有機會選擇平安、有尊嚴地走到生命的終點。如果這位老父親有事先表達類似的願望，相信這位女兒也就不會如此糾結和痛苦了。

「醫生給下了胃管」「每天用最高級別抗生素抗感染治療」

對於進展期痴呆的患者，是否進行管飼營養、包括是否最高使用高級別抗生素，都是可以在生存預囑當中進行選擇的。實際上美國老年醫學會指南是不推薦對進展期痴呆患者進行管飼營養的。因為管飼並不能完全防止誤吸和肺部感染，管路本身可能會加重患者的不適感受，如果患者拔管導致胃管脫落更會增加誤吸風險。指南推薦對有吞咽功能的患者進行分次餵食。

「停用阿司匹林」

老年醫學強調任何藥物治療一定是以目標為導向的，對於預期壽命有限的患者，阿司匹林、他汀類藥物以及降糖降脂等的治療要充分考慮患者的獲益和存在的風險。例如，對於預期壽命小於6個月的患者，美國老年醫學會指南是不推薦使用他汀類藥物的。

小編的話

肺炎這關終於過去了！真是太不容易了！這樣一位失能老人，大病初癒，是回家了還是去養老院了？後面又發生了什麼變數？最終是怎麼應對的？敬請繼續關注下期東單九號院：「生命的光亮（下）」

康琳

北京協和醫學院心血管內科博士畢業生，從醫十餘載，現任北京協和醫院老年醫學科副主任醫師，北京協和醫學院老年醫學系副主任。多次赴美國、加拿大、台灣等地進修學習。主要從事衰弱、肌少症等老年綜合征及老年心血管病如老年高血壓、房顫、心衰、高脂血症、冠心病等的臨床與科研工作。多次於CCTV-10新聞調查、健康之路、鳳凰衛視「生命密碼」等媒體宣講老年醫學理念。

徐紅梅

1996年畢業於北京協和醫學院臨床醫學專業，曾就職於北京友誼醫院心內科微循環室，1998年下海製藥企業歷任醫學部、發展部、銷售部職位，2002年起連續創業，現多家企業股東、董事，為北京智康博葯腫瘤醫學研究有限公司醫學顧問

出品人：九號院健康理事會

本期編輯：李晗歌

製圖：李晗歌

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