膝關節損傷術後康復訓練

膝關節損傷後功能障礙在臨床常見，因膝關節處於身體兩個最長的槓桿臂之間，是下肢的主要承重關節，容易受傷，尤以半月板和韌帶損傷最為常見，這些損傷均能引起膝關節的功能活動。要使損傷後的膝關節功能恢復良好，就必須實施早期綜合康復治療。

膝關節疼痛的意義

膝關節疼痛，有的表現為銳痛，有的表現為鈍痛或酸痛，各種不同的痛有什麼臨床意義呢？

銳痛

能引起膝關節銳痛並與銳痛有密切關係的，除了急性肌肉拉傷外，一般是膝部外側痛，膝部外側痛是一種長期反覆、負重屈伸膝關節後逐漸引起的慢性損傷。

表現為膝關節酸軟無力，半蹲或起步時疼痛，重者上下樓梯、行走都有膝痛，重者上下樓梯、行走都有膝痛，疼痛劇烈時走路也困難，甚至被迫停止運動才行。

鈍痛和酸痛

發生鈍痛或酸痛時，主要應聯想到伸肌筋膜炎、脂肪墊損傷、髕骨軟骨病和骨關節病，有時在運動中出現，有時則在休息後才表現出來，當運動的量或強度過大時，就會引起這些平時存在但無癥狀疾病的疼痛。

具體來說，伸肌筋膜炎和脂肪墊損傷引起的疼痛，主要在膝關節兩「膝眼」附近，用力踏跳時疼痛加重，將膝伸直時，髕腱下膝眼兩側有壓痛。

膝關節損傷術後康復訓練

第1階段(術後0～7d)

目的是防止膝關節不能伸直，消腫止痛，保持股四頭肌肌力。

手術當天留置硬膜外麻醉管持續止痛，以減少痛覺、保留本體覺和觸覺，利於早期進行鍛煉。將患肢用活動支架固定於伸直位，並用軟枕抬高於心髒水平，局部冰敷，以防止患膝不能伸直並利於消腫和減輕疼痛，給予踝泵運動，促進血液循環，消除腫脹。保持負壓引流管通暢，不斷將積血排盡，以免損害軟骨。48h後拔管，以減少引流管感染的機會。

從術後第2天開始，著重進行股四頭肌等長收縮練習。等長收縮時，肌肉無氧代謝產生的乳酸可刺激肌肉微循環血管擴張，有利於肌肉組織攝取營養。而股四頭肌是伸膝裝置中的力部分，股外側肌和股內側肌的擴張有著重要的穩定和平衡作用。

因此，應雙下肢同時進行主動抬起和下壓膝關節的練習，每次持續5～10s，如此反覆進行，以防止術後肌肉萎縮的發生。同時加強膝關節的動力性穩定練習，強化夾緊大腿的動作(雙腿間夾枕)，以鍛煉股內收肌。

對於疼痛明顯者採用經皮神經電刺激和功能性電刺激的方法，作用於股四頭肌和股內側肌，強度介於其感覺和運動閾之間，以改善局部血液循環，減輕疼痛並增強肌肉力量。

每天2次，每次30min，加強抬腿練習，包括靜力性抬腿，即囑患者主動抬腿離床面30°～40°後維持不動並計時，儘可能延長時間，每天10～20次；直腿抬高，即囑患者在床面上伸直膝關節並收縮股四頭肌後抬高患肢，不要求過高，但要有5s的空中滯留時間。

剛開始可以給予一定助力，逐漸向主動運動過度。每天3次，每次20min。注意不使患者感到過度疲勞，以免以後因懼怕鍛煉而影響功能恢復。

第2階段(術後8～14d)

目的是加強患肢肌力，提高患肢主動能力和活動範圍。

繼續功能性電刺激治療、股四頭肌收縮及直腿抬高練習。此時直腿抬高應快抬慢放，注意增加滯空時間並逐漸減少助力。

術後第7天行CPM練習，活動範圍控制在20ο～60ο，速度緩慢，每天2次，每次30min，以確保重建韌帶穩定修復的前提下適當增加關節的活動度，防止力量過強過猛引起再損傷。終未伸膝訓練，即患膝下墊1個枕頭，保持屈膝約30ο後，小腿抬離床面直到患膝伸直。

練習時用活動支架將膝關節固定於20°-60°的可活動範圍內，並注意支架活頁的軸心置於相當於股骨髁、大約關節間隙上1.5cm處。術後10d可坐位伸膝訓練，即囑患者坐位時將患肢懸掛在床邊，主動屈伸膝關節，在伸直時停頓1～2s，然後緩慢放下。休息2s後再重複以上動作。

可以結合漸進抗阻練習，其原理是重負荷、少重複次數以利於發展肌力，中等負荷多重複次數有利於發展耐力。練習時應根據患者的具體情況，遵循個體化、力量、安全和循序漸進的原則。

第3階段(術後15～21d)

目的是恢復患肢負重、行走、平衡能力。改善生活自理能力。

繼續加強患膝活動度的訓練，使膝關節主動屈曲達到90°以上，伸直無滯缺。若患膝伸直滯缺超過5°～10°時，可將活動支架反向佩帶或沙袋加壓，迫使膝關節處於伸直位。可在活動支架固定下下床。

剛開始可藉助步行器行走，重心在健側下肢，逐漸向患側過渡。了解患者的平衡能力，即讓其站立，護士前後輕推患者並加以保護，觀察患者是否能維持自身平衡。如果平衡能力達不到3級，就應進行平衡能力的訓練。加強行走步態指導，掌握與膝關節直接相關的病理步態，如提髖步態、畫弧步態、股四頭肌麻痹、膝關節不穩定步態的產生原因，以便在練習時針對各種異常步態加以糾正。進行上下樓梯練習，剛開始可用拐杖，逐步要求患肢從不負重過度到部分負重。

上樓梯時健腿先上，下樓梯時患腿先下，待患者適應後可脫拐行走。鍛煉患者日常生活自理能力，自己穿衣、穿襪、洗臉、刷牙等，並注意動作的協調性。

參考文獻

韓少娟,膝關節韌帶損傷術後的康復訓練,當代醫學2009年7月第15卷第19期總第174期,p143.

袁雯靜,運動性膝關節損傷的康復治療,保健醫苑2008年8月5日，p14-15.

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