急性心肌梗死合并休克同時干預非梗死血管1例
醫師介紹
任鳳學，中國醫科大學航空總醫院心血管內科一病區主任，主任醫師。任中國醫藥生物技術協會心電學技術分會學術委員，中國心電學會無創電生理專業委員會委員，北京心律失常聯盟委員，北京市朝陽區醫學會醫療事故技術鑒定專家，北京市朝陽區院前急救質量控制中心專家。中國冠心病介入沙龍會員，中國介入心臟病論壇學術委員會委員。畢業於北京大學第二臨床醫院，心血管內科碩士。師從國內著名心血管病專家郭繼鴻教授、王偉民教授等，熟練掌握了心血管介入診療技術。從事心血管疾病的臨床、教學和科研工作近20餘年，發表醫學論文近20餘篇。擅長冠心病、心律失常的介入診斷及治療，對內科及心內科具有較廣泛的理論知識和臨床經驗；對危重急症患者的治療有豐富的經驗。
病史資料（男，69歲）
就診時間：2013年2月。
主訴：突發胸痛3小時。
現病史：患者於入院前3小時無明顯誘因突發胸痛，位於胸骨中下段，呈壓榨樣，伴胸悶、大汗，自服「速效救心丸」後持續不緩解，就診於我院急診，查心電圖考慮為急性前壁心肌梗死，給予「阿司匹林 300 mg，硫酸氫氯吡格雷300 mg」口服後通過綠色通道急診入導管室行介入治療。
危險因素：查心電圖考慮為急性前壁心肌梗死。
既往史：高血壓病病史16年；腦梗塞病史16年，左側肢體輕度活動不利；胃潰瘍病史半年，無黑便、腹痛等不適。否認吸煙史。
體格檢查：BP 100/65 mm Hg，R 20次／分，急性痛苦面容，皮膚、四肢末梢濕冷。雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕啰音。心率73次／分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。
輔助檢查：【血常規】WBC 18.4×109/L，NEUT 90.4％，HGB 153 g/L；【TnⅠ】 0.11 ng/ml；【CK-MB】12 ng/ml；【NT-proBNP】226 pg/ml；【血生化】K+3.6 mmol/L，GLU 8.5mmol/L，AST 33 U/L；CR 80 μmol/L，BUN 6μmol/L；【凝血功能】PT 12.6 S，PT-INR 0.95，APTT 32.8 S，FIB 405 mg/L，TT 15.9 S。
心電圖：竇性心律，V1~V5導聯ST段向上抬高0.1~0.5 mV。
初步診斷
病症：1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ級（Killip分級）； 2. 高血壓病3級，極高危組；3. 陳舊性腦梗塞，腦梗塞後遺症； 4. 胃潰瘍。
冠脈造影
造影結果（一）：
造影結果（二）：
造影結果（三）：
造影結果及應對策略：冠脈造影示三支病變，前降支近段100%閉塞，迴旋支中段約95%狹窄，右冠近段狹窄80%，予前降支近段植入BuMA 3.0×35 mm支架1枚，患者訴胸悶、憋氣，血壓下降，最低至70/40 mm Hg，給予多巴胺、去甲腎上腺素治療後無好轉，考慮合并心原性休克，給予置入IABP後血壓升100/60 mm Hg，患者發生室顫1次，給予360 J電除顫後恢復竇性心律，患者胸悶、憋氣癥狀緩解。
手術過程
手術過程（一）：EBU 3.5指引導管1根，BMW導絲2根，瑞翁PB3060抽吸導管1根。
手術過程（二）：Sleek 2.5×20 mm球囊1個，賽諾BuMA 3.0×35 mm支架1枚。
處置流程：
討論：繼續對迴旋支行介入治療嗎？
手術過程（三）：泰爾茂Ryujin 2.5×20 mm球囊1個，BuMA 3.0×15 mm支架1枚。
最終結果：GC，Wire，Balloon，STENT/IVUS，OCT。
PCI術後及隨訪
返回CCU患者情況：查體：BP 98/48 mm Hg，R 21次／分，指尖血氧飽和度91%，神志清楚，急性痛苦面容，皮膚、四肢末梢濕冷。雙肺呼吸音粗糙，未聞及乾濕啰音。心率65次／分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。
術後約5小時左右患者出現喘憋、呼吸困難癥狀加重。查體：BP 115/80 mm Hg，R 21次／分，指尖血氧飽和度91%，神志清楚，急性痛苦面容，皮膚、四肢末梢濕冷。雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及乾濕啰音。心率90次／分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。考慮急性左心衰，立即給予嗎啡3 mg皮下注射，呋塞米40 mg 靜脈注射，繼以10 mg/h維持靜點。應用多巴胺、多巴酚丁胺治療。
術後心電圖：
入住CCU用藥情況：
1. 常規治療：【抗血小板治療】阿司匹林腸溶片 100 mg qd、硫酸氫氯吡格雷 75 mg qd、鹽酸替羅非班 8 ml/h 泵入；【抗凝治療】肝素鈉 600單位／小時；【調脂】阿托伐他汀 20 mg qn。
2. 血管活性葯：多巴胺 15 μg/(kg·min)；去甲腎上腺素 8μg/(kg·min)。
術後床旁超聲心動圖：
術後情況：無創呼吸機、氣管插管及呼吸機治療。 給予無創呼吸機治療6小時後癥狀無好轉，複查血氣分析仍提示嚴重低氧血症，遂給予氣管插管及呼吸機輔助通氣治療。
術後治療：ABP使用4天後停用，無創呼吸機使用6小時，氣管插管、呼吸機治療3天後成功離線。阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75mg qd；伊諾肝素 6000 U/Q12H 皮下注射7天；多巴胺3～10 μg/(kg·min) 使用5天後停用。
隨訪結果：患者於2月底好轉出院；術後約8個月隨訪。
病例總結
術者體會：針對STEMI多支血管病變non-IRA處理策略的爭鳴，各自都有部分臨床研究證據支持，但現有證據難以回答哪一種處理策略更具優勢，或應優先考慮。目前的指南推薦，與現有資料結果基本一致。即對無心原性休克等血流動力學不穩定的絕大多數患者，僅處理IRA為優選方案。而對嚴重狹窄的non-IRA同期住院，分次處理non-IRA，可能減少隨後MACE發生。在臨床實踐中，個體化方案也相當重要，仍需術者憑藉自己的技術經驗，全面考慮各種影響患者預後的因素，結合患者心功能狀態、伴隨基礎疾病及其它器官功能狀態、年齡等生理衰老因素及冠脈病變特點全面權衡。不建議IRA-PCI同時，處理解剖形態學複雜的non-IRA。對三支或更多支血管病變患者，不建議IRA-PCI同時，積極行完全血運重建；也更不推崇盲目積極治療non-IRA的臨界性狹窄病變。
胡奉環導師點評：該病例具有代表性，有教育意義，對患者的處理策略有幾點看法： 1. 三支病變，入院時四肢濕冷，血壓正常偏低，極其嚴重，介入之前建議早置IABP提供支持；2. 植入LAD支架後，患者血壓低，室顫，可能與LAD慢血流、第一、二對角支開口擠壓，血流變慢有關，當時應積極處理慢血流，IABP後血動學好轉，可以不積極處理LCX，因LCX狹窄雖然重，血流還是3級，如果處理過程中發生無複流，患者可能難以挽救；如果IABP後血流動力學不穩定，可以積極處理LCX。
四位導師集錦
左起：
王連生教授 江蘇省人民醫院
陸志剛教授 上海交通大學附屬第六人民醫院
李成祥教授 第四軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）
胡奉環教授 中國醫學科學院阜外醫院
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