劉華東：急性主動脈綜合征治療現狀及展望

劉華東

廣東省深圳市人民醫院

博士，深圳市人民醫院心血管內科副主任醫師，承擔廣東省衛生廳基金1項...

急性主動脈綜合征是危及生命的一組嚴重主動脈疾病，包括典型主動脈夾層（aortic dissection，AD）、主動脈壁間血腫（intramural aortic hematoma，IMH）、主動脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）,創傷性主動脈離斷和主動脈瘤破裂。急性主動脈疾病各疾病之間儘管臨床癥狀相似，但病因、病理和生理學機制卻不盡相同，不同疾病之間可以合并存在或相互轉換，易發生肢體器官缺血或主動脈破裂，及時有效的診斷及治療可顯著改善急性主動脈疾病的預後、提高患者生存率。

急性主動脈疾病的治療包括藥物治療、外科手術治療及介入治療，選擇何種治療方案主要取決於急性主動脈疾病的分型、分期、併發症及患者的全身情況。

藥物保守治療主要包括重症監護室密切監護，嚴格血壓、心率控制及緩解疼痛，總體目標是減輕主動脈壁壓力，減低破裂風險。指南建議將心率控制在60次/分以下，收縮壓控制在100～120mmHg以下或平均動脈壓在60～76mmHg以下。如無禁忌，β-受體阻滯劑是首選藥物，β-受體阻滯劑可以減輕主動脈壁壓力，也有研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑可以改善血管壁的重構。但藥物治療並不能阻止血液在真、假腔間的流動，因此藥物治療可使部分病人度過急性期，但在其後的1～5年間易發生主動脈擴張或動脈瘤形成，甚至發生主動脈破裂。

介入治療主要應用於B型主動脈綜合征，也有部分應用於A型病變。目前介入治療主動脈疾病的方法主要包括覆膜支架，內膜片造口或開窗，分支支架植入，裸支架技術以及上述幾種技術的聯合應用。

覆膜支架是目前主動脈腔內治療的主要技術。覆膜支架可以封堵夾層破口、減少進入假腔的血流、恢復真腔供血、恢復阻塞分支血管的血流灌注、防止主動脈破裂。覆膜支架應覆蓋距第一破口近遠端均超過20-40mm，保留足夠的錨定區，以防止內漏。遠端破口常常未被覆蓋，主要是由於遠端破口通常較小，對真腔造成的壓力較小，主動脈破裂的風險較低，由假腔供血的器官亦不會受到影響，而且減少覆膜支架的長度可減少截癱的發生率。如果隨訪過程中，假腔不能血栓化或假腔擴大，後期可再植入另外的覆膜支架或裸支架。覆膜支架由於外徑較大（18～24F），受到入路血管的限制，如果股動脈、髂動脈過於迂曲、鈣化、狹窄，可能需通過髂動脈人造血管植入支架或放棄覆膜支架治療。

內膜片造口或開窗術是在夾層造成器官缺血時，為了平衡真假腔的壓力，緩解動力性阻塞而採取的方法。當假腔明顯影響真腔血運造成器官缺血或假腔流出道差造成假腔持續擴大有破裂危險時可以在夾層假腔遠端應用穿刺技術將導絲自真腔引入到假腔，然後進行球囊擴張或放置支架，從而在假腔遠端部位內膜形成人為破口，建立連接真腔與假腔的通道，以降低假腔的血液壓力從而達到防止破裂緩解缺血的目的。為了保持真腔的開放，也可同時在主動脈真腔內植入支架。內膜片造口或開窗術不受夾層第一破口位置的限制，但技術上要求較高，手術時間長，不利於廣泛開展，而且開窗術後假腔不易血栓化，晚期可能會出現動脈瘤形成或主動脈破裂。

分支支架植入可以用於治療由於夾層內膜片或血腫造成的主動脈分支靜止型阻塞，在採用了覆膜支架或開窗方法改善了動力型阻塞後，如果分支血管血流仍不理想，也可採用分支支架植入。如果腸系膜上動脈與腎動脈或髂動脈缺血同時存在，應優先解決腸系膜上動脈，因為腸道的缺血耐受性差。分支支架植入時，支架邊緣應較處理動脈粥樣硬化性血管開口病變時多突出於主動脈壁，一般應突出主動脈壁5～6mm。

在真腔被假腔壓迫時或是破口位於主動脈主要分支附近時在主動脈腔內置入裸支架可以恢復真腔壓力及血流，促進假腔血栓形成。PETTICOAT (provisional extension to induce complete attachment) 技術即是在覆膜支架遠端植入裸支架以改善遠端器官的血供。近來已有多個關於多層支架治療夾層的報道。多層支架是由幾層裸支架纏繞在一起的一種3D結構的支架，最初用於外周動脈瘤的治療，近來也應用於胸腹主動脈瘤及夾層的治療，多層支架可以減少支架外瘤腔內或假腔的血流速度，改善瘤腔或假腔內的渦流，減輕血流對瘤腔、假腔的壓力，促進假腔或瘤腔血栓化，但同時可以保留分支血管的血流供應。因此目前多層支架主要應用於夾層破口或瘤腔接近主動脈主要分支的患者，以保證腔內治療後器官的血流灌注，但目前尚缺乏大規模臨床資料。

近年來的研究證明了限制性支架在急性主動脈疾病治療中的有效性。急性主動脈疾病覆膜支架治療的併發症之一為支架遠端再髮夾層或破裂，這一併發症的的發生主要是由於支架遠端主動脈真腔小，支架直徑與支架遠端主動脈直徑不匹配，或者覆膜支架短，覆膜支架與支架遠端主動脈成角。限制性支架技術是在預計放置覆膜支架遠端的位置預先植入一枚裸支架或腹膜支架，然後將覆膜支架遠端釋放在遠端限制性支架內，從而改善支架整體與主動脈的柔順性，預防支架遠端夾層或破裂的發生。在真腔被假腔壓迫時或是破口位於主動脈主要分支附近時在主動脈真腔內置入裸支架也可以恢復真腔壓力及血流，促進假腔血栓化。

近年來雜交技術應用廣泛，主要應用於破口距主動脈主要分支較近，錨定區不夠或夾層已累及分支時，通過外科技術先對分支血管進行旁路重建，再行腔內治療。另外對分支的保護也可採取覆膜支架開窗、煙囪技術或分支覆膜支架。近年來也有人採用封堵器或彈簧圈治療夾層破口或封堵II型內漏，取得良好效果。究竟選擇何種治療方法主要取決於介入治療的指征、夾層及分支的解剖特點以及真假腔的血流動力學特徵。夾層的緊急治療是要恢復缺血器官的血流灌注及防止夾層破裂，另外介入治療可以預防夾層遠期併發症，如晚期破裂及主動脈瘤形成。

介入治療改變了主動脈疾病治療的格局，隨著介入技術的提高，介入器械的進一步更新及發展，介入治療應用的範圍將越來越廣泛。但同時要意識到介入治療也有其自身的併發症，根據患者的全身情況、夾層的解剖特徵、選擇適宜的治療器械及規範的介入技術進行個體化治療是提高治療成功率，降低併發症的關鍵。

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