上海長征醫院胰膽腫瘤多學科研討會

最新 05-28

上海長征醫院

胰膽腫瘤多學科（MDT）研討會

2017年05月22日（周一）下午12:00-17:00，在長征醫院門診大樓七樓第二會議室舉辦了胰膽腫瘤多學科第46次研討會，會議由普外科邵成浩主任主持，參加者包括普外科、腫瘤科、消化內科、影像科、介入科、中醫科等科室的醫生，此次會議分為兩部分，第一部分為學術講座，由普外四科韋榮強醫師主講《壺腹部癌的組織分型與預後》，普外四科陳軍主治醫師主講《圍手術期的炎症控制》。第二部分為五例胰膽腫瘤患者的診斷和治療討論。

會議現場

第一部分：學術講座

一、普外四科韋榮強醫師《壺腹部癌的組織學分型與預後》

韋榮強醫師首先介紹了壺腹部癌的定義及其與壺腹周圍癌的區別。然後著重為大家介紹了來自不同國家幾位學者對於壺腹部癌的組織學分型研究成果及與預後的關係，早在1994年，日本學者Kimura根據細胞形態學（HE染色）將壺腹部癌分為腸型和胰膽管型，2013年，澳大利亞學者Chang等在此基礎上對5個免疫組化標誌物進行染色，以便識別難以初步確認腫瘤起源的病例（CK7、CK20、MUC1、MUC2）或區分腸型和胰膽管型（CDX2），作者發現，CDX2和MUC1的表達與壺腹部癌患者預後相關，CDX2+患者的預後明顯優於CDX2-，MUC1-患者的預後明顯優於MUC1 +，MUC1普遍表達於胰膽管起源的惡性腫瘤，CDX2幾乎僅表達與腸道上皮，即胰膽管型=組織胰膽管型+MUC1陽性+CDX2陰性（預後最差），腸型=組織腸型+MUC1陰性+CDX2陽性。同年，德國學者Overman對壺腹部癌進行基因表達分析，結果顯示，基因表達分析可以區分腸型和胰膽管型壺腹部癌。作者對另一個80例壺腹部癌樣本進行組織學亞型與預後分析，結果顯示：1.CDX-2在腸型中表達水平比胰膽管型高，但無統計學差異；2.CDX-2和CK7+/CK20-均無判斷預後價值；3.壺腹部癌中，組織學亞型是獨立的預後因素，腸型預後優於胰膽管型。2014年美國學者Ang探索免疫組化染色在壺腹部癌亞組分型中的應用。首先，HE染色可區分77%（81/105）的亞型；其次結合免疫組化染色：

腸型：

1）CK20+ or CDX2+ or MUC2+ and MUC1-

2）CK20+ and CDX2+ and MUC2+，不論MUC1是否表達。

胰膽管型：

MUC1+and CDX2- and MUC2-，不論CK20是否表達，這樣可以區分92%的亞型（97/105）。

2017年亦有學者報道CK20和MUC1的表達有助於鑒別壺腹部癌亞型；但無一免疫組化標誌物有預測預後價值。最後，韋榮強醫師提出自己的看法：壺腹部癌不同亞組有預後差異，目前具體亞型的診斷沒有一致標準，諸多免疫組化標記物是否有預測預後價值，目前存在爭議，可針對分型進一步研究。

二、普外四科陳軍主治醫師《圍手術期的炎症控制》

陳軍主治醫師結合一例局部進展期胰腺癌新輔助化療後行胰十二指腸切除患者的圍手術期的管理，為大家介紹了在圍手術期炎症控制方面的一些體會。陳軍主治醫師首先介紹了人類醫學史上在古代、抗生素時代、二戰時期、20世紀七十年代、九十年代對炎症的認識過程，進而引出了炎症的定義：組織損傷或破壞誘導的用以破壞、稀釋或隔離有害物質和受損組織的保護反應，炎症是損傷和抗損傷的統一過程，一面是有益的，一面是有害的，是各種物理、化學因素對機體的損傷導致機體炎症反應而導致SIRS的發生，當身體遭受二次打擊，如感染、組織缺氧、缺血再灌注損傷、細胞因子過量產生、腸道內細菌異位、補體過量激活等進而導致MODS的發生。結合該進展期胰腺癌患者，炎症實際上炎症已於腫瘤發生之初、甚至早於發生之初便已存在，並伴隨腫瘤進展，腫瘤負荷越大炎症反應越重，預後亦越差。而新輔助化療在降低腫瘤負荷的同時，亦在不同程度上可能降低患者對感染的免疫能力以及增加患者圍手術期的炎症反應，按照SIRS的診斷標準，該患者在經歷腫瘤發生、新輔助化療以及手術打擊後，術後當天及術後1-3天均達到SIRS的診斷標準，但患者並未有MODS的發生，這歸功於良好的圍手術期的管理，在SIRS不可避免的發生時，嚴格的術前準備，謹慎的術中處理以及完善、及時的術後監測，處理措施是取得患者治療成功的關鍵。因此優秀的圍手術期管理可以總結為12個字——嚴於術前、慎於術中、善於術後。

第二部分：病例討論

一、腫瘤科余皖傑醫師《胰腺神經內分泌癌伴肝轉移一例》

患者為62歲男性，因「腹部不適7月余，確診胰腺癌2月」於2017-03-15入院。入院查血常規、肝腎功能基本正常。腫瘤指標：CEA55.3μg/L、CA-19-9 136.5U/mL，AFP、CA125:正常範圍。外院查上腹部增強CT提示：胰尾癌伴肝臟多發轉移。入院後查PET-CT提示：肝臟可見多發類圓形更低密度影伴代謝增高，最大長約2.2cm。胰腺尾部近脾門區可見一長約3.1cm類橢圓形稍低密度影，邊界清楚，代謝增高，SUVmax4.64。考慮：胰腺尾部近脾門區惡性腫瘤伴肝臟多發轉移。於2017-03-20行肝臟佔位穿刺活檢術，病理提示：小細胞性神經內分泌癌，傾向轉移性，考慮消化系統和肺原發灶。免疫組化：Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，C-erb132(+)，TTF1(+)，NapsinA(-)，CK7(-)，CK19(+)，Glypincan-3(-)，HepPar-1(-)，CK20(-)，Villin(-)，CDX2(+)，CAM5.2(+)，CEA(+)，CA19-9(+)，MUC1(±)，MUC4(-)，Ki-67(+，約60%)，SSTR2a (+)。2017-3-28、2017-4-28予EP方案化療2周期，具體方案：VP-16100mg靜滴d1-5 +順鉑120mg靜滴d1，每21天一周期。化療期間胃腸道反應較大。化療期間出現頑固性低鈉血症（Na+110mmol/L），考慮由惡性腫瘤所引發的抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），口服托伐普坦7.5mg後患者出現大量排尿（24h>4000ml），血鈉升至正常（Na+ 137mmol/L），2017.4開始注射善得定，用法：0.1mg皮下注射3/日，14天為一周期。2017-04-04複查上腹部CT提示：胰尾部佔位，肝內多發低密度影，考慮胰腺癌肝內多發轉移，與老片相似。複查PET-CT：胰腺尾部惡性病變較2017-3-14PET-CT結果FDG攝取降低；肝臟多發病變較前相仿。複查腫瘤指標：CEA 391.5μg/L、CA-19-9186.6U/mL，AFP、CA125正常範圍。現對下一步治療方案進行討論。

腫瘤科焦曉棟主治醫師：依據患者的影像學檢查及穿刺病理活檢，該患者胰腺神經內分泌癌診斷明確，腫瘤負荷較大，侵襲性強的腫瘤應首選化療，選擇EP化療方案兩周期後進行影像學評估，依據RECIST標準為SD。該患者在住院治療期間發現其頑固性低鈉血症，而一般小細胞性的神經內分泌癌，不論其來源於消化道或肺，往往都具有分泌功能，故該患者出現的頑固性低鈉血症考慮為腫瘤分泌的抗利尿激素有關，使用托伐普坦後血鈉恢復正常，並使用善得定皮下注射抑制其分泌功能，目前該患者對此化療方案反應較大，擬行全基因組測序，根據結果選擇靶向治療藥物，下一步是否可轉化手術治療，或針對肝臟轉移灶採取介入治療或消融？

介入科孟小茜主治醫師：該患者胰腺神經內分泌癌伴肝轉移已由病理證實，診斷明確，其增強CT見胰尾部低密度乏血供病灶，但其肝臟轉移灶特點與原發特點明顯不同，有明顯強化，考慮為血供豐富，可考慮TACE，化療藥物使用鉑類藥物。射頻消融一般針對肝臟轉移病灶≤5個，治療有效，但容易遺漏微小轉移灶，故該患者仍推薦TACE。

普外四科劉安安主治醫師：依據患者的影像學檢查及穿刺病理活檢，該患者胰腺神經內分泌癌診斷明確，採用EP化療方案兩療程評估為SD，影像學檢查可見胰腺佔位位於胰腺尾部，可考慮微創切除原發病灶，針對肝臟轉移灶處理同意介入科孟小茜主治醫師觀點，採用TACE。

普外科邵成浩主任：1、該患者胰腺神經內分泌癌伴肝轉移診斷明確，Ki67指數百分之60%，採用EP化療方案合理，抑制其細胞增殖，如患者能夠耐受，可再使用兩療程EP方案後評估，如仍SD或縮小再考慮手術治療。如患者無法耐受，結合其增強CT可見其肝臟轉移病灶呈富血供特點，可考慮TACE，藥物首選鉑類。2、該患者腫瘤細胞穿刺病理為小細胞神經內分泌癌，該類腫瘤往往具有內分泌功能，故針對其內分泌功能使用托伐普坦外，可進一步行Ga68PET-CT檢查，如代謝增高，可選擇長效生長抑素抑制其分泌功能。

二、普外四科陳丹磊主治醫師《胰體佔位一例》

患者為68歲男性，因「反覆上腹隱痛不適2周」入院。腫瘤指標：CA19-9 1243.0U/ml，CA125、CA15-3、AFP、CEA:正常範圍。上腹部增強CT：胰腺頸部佔位，考慮胰腺癌並胰腺體尾部萎縮、炎症。上腹部增強MRI：胰腺體部佔位伴遠端胰管擴張，考慮胰腺癌。

影像科錢懿主治醫師：由增強CT可見胰體部低密度乏血供病灶，其遠端胰腺萎縮，胰管擴張，該佔位於MRI T1呈低信號，T2加權呈稍高信號，強化後呈低信號，遠端胰管明顯擴張，符合典型胰腺癌影像學特點。

普外四科陳丹磊主治醫師：該患者MRI T1加權可見胰體部低信號佔位，遠端胰腺呈低信號「半截」胰腺炎特點，T2加權可見該佔位呈稍高信號，遠端胰管擴張，增強CT可見該佔位呈低密度，符合胰腺癌影像學特點，未見局部進展累及血管證據，具備手術指征，手術方案考慮為胰體癌根治術。

普外科邵成浩主任：同意錢懿、陳丹磊主治醫師對該患者CT、MRI分析意見，該患者屬於影像學或臨床可切除胰腺癌，但該患者CA199較高，達1243.0U/ml，據以往經驗，可能患者預後欠佳。去年在ASCO上提出了可治癒胰腺癌的理念，CA199特別高的患者往往提示可能存在轉移，可以選擇術前新輔助治療。

三、普外四科付志平醫師《胰體癌伴肝轉移新輔助化療後一例》

患者為66歲女性，患者因「體檢發現胰腺尾佔位伴肝轉移半月」入院，輔助檢查：血常規、肝腎功能未見明顯異常。腫瘤標記物：CEA：17.52ug/l，CA125：284.5 U/ml，CA153：68.77 U/ml，CA 199、AFP正常範圍。胰腺CT平掃+增強：胰腺體尾部佔位，肝臟多發佔位，考慮胰腺癌伴肝臟多發轉移。胰腺MRI平掃+增強：胰體尾部惡性腫瘤伴肝臟多發轉移，腹膜後淋巴結腫大。肝臟佔位穿刺活檢：腺癌。於2017-3-19始行全身化療：吉西他濱+白蛋白結核型紫杉醇，共6次，化療期間無明顯不適反應，無體重下降，飲食及精神狀態良好。2017-5-19行PET/CT檢查：胰體尾高代謝病灶伴肝臟多發轉移。複查胰腺CT增強：胰體惡性腫瘤伴肝臟多發轉移，較前對比原發灶及轉移灶有明顯縮小。

影像科錢懿主治醫師：該患者胰腺MRI T1加權可見胰尾部低信號佔位，肝臟多發低信號佔位，T2加權胰尾部佔位及肝臟佔位均呈稍高信號，增強後可見胰尾部佔位呈低信號，肝臟佔位周邊呈高信號，其內呈低信號，符合乏血供胰腺癌肝轉移影像學特點，CT增強可見胰體尾部佔位呈乏血供低密度，肝臟佔位呈周邊高密度，其內低密度的「牛眼征」，符合胰體尾癌伴肝臟多發轉移影像學特點。腫瘤累及脾動脈、脾靜脈，脾靜脈遠端閉塞。化療後增強CT可見，胰體部佔位及肝臟轉移灶均較前縮小，但靜脈期可見脾門部血管、胃短血管及胃後血管明顯擴張、迂曲，考慮出現胰源性門脈高壓。

普外科邵成浩主任：結合影像學及穿刺病理活檢，該患者胰體尾癌伴肝臟多發轉移診斷明確，行吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇六次，患者無明顯不適反應，飲食及體力狀態良好。此次複查CT可見原發灶及轉移灶均有明顯縮小，但依據RECIST標準，腫瘤縮小未達30%，未達PR，但由於脾靜脈為腫瘤所累及，完全閉塞，出現進行性加重的胰源性門脈高壓，故擬行胰體尾脾臟切除+肝臟轉移灶切除或減瘤手術。

四、普外四科朱洪旭醫師《殘餘膽囊佔位一例》

患者為60歲女性，因「膽囊切除術後反覆腹痛18年，加重10天」入院。血常規、肝腎功能基本正常範圍。腫瘤標誌物：CEA、CA19-9、AFP、CA125均正常範圍。MRCP：殘餘膽囊管區佔位，肝外膽管擴張。上腹部增強CT：膽囊切除術後，殘餘膽囊管佔位，侵犯鄰近肝實質可能。殘餘膽囊管、膽總管多髮結石可能，膽道系統擴張。上腹部MRI平掃+增強：殘餘膽囊癌累及肝臟及肝總管可能。膽總管多發小結石可能，積氣待排。PET/CT：膽囊缺如，膽總管擴張，局部可見密度不均軟組織腫塊影，見不規則稍高密度影，長徑約3.4cm，可見明顯代謝增高，考慮殘餘膽囊癌可能大，與鄰近肝組織分界不清。

影像科錢懿主治醫師：由該患者增強CT可見原殘餘膽囊管位置可見一稍低密度佔位性病變，動脈期邊緣稍強化，門脈期及延遲期佔位及邊緣均有強化，累及肝右葉，左內葉受累可能，與肝總管界限不清。增強磁共振亦可見於門脈期及延遲期呈明顯高信號，腫物邊緣更顯，CT及MRI均可見其強化特點符合膽系惡性腫瘤的特點，故該佔位考慮為來源於殘餘膽囊管可能大。MRI T2加權可見肝外膽管擴張，其內多發低信號小結石影。

普外科邵成浩主任：該患者增強CT可見殘餘膽囊管區佔位，增強後邊緣強化明顯，延遲期進一步強化，MRI中動脈期該佔位邊緣呈高信號，延遲期信號進一步增強，符合膽系惡性腫瘤影像學特點。該佔位累及肝總管右側壁，並累及左右肝管，侵及肝臟第V、VI、VIII段，IV段可疑累及，如需根治性切除可能需行肝右葉+肝左內葉切除，但就影像學所見，其左肝體積偏小，擬進一步行肝體積測定，如剩餘肝體積小於30%，則建議先行PVE，栓塞門靜脈右支，可促使肝左葉再生，二到四周後再次測定肝體積後決定是否行根治性手術切除。

介入科孟小茜主治醫師：該患者目前診斷考慮為殘餘膽囊管癌侵犯肝臟第V、VI、VIII段，IV段可疑累及，根治性切除可能導致剩餘肝臟不足以代償，在技術上PVE可行，栓塞門靜脈右支，左肝代償增生時間一般需大於兩到四周。

五、普外四科段安琪醫師《胰體腫瘤一例》

患者為69歲女性，因「反覆上腹部疼痛不適1年，加重2周」入院。1991年因「直腸子宮內膜異位癌變」行「腹會陰聯合直腸癌根治+子宮、雙側附件切除術」。術後輔以放化療。近10年來因「膀胱炎」長期服用「寧泌泰、坦洛新」。血常規：WBC: 5.7×109/L、RBC: 3.65×1012/L、Hb: 108g/L、PLT: 310 ×109/L。肝腎功能基本正常範圍。腫瘤標誌物：CEA: 5.91ug/L、CA19-9: 386.7U/ml，CA125、AFP均正常範圍。胰腺增強CT：胰體佔位。

影像科錢懿主治醫師：由增強CT可見胰頸部低密度乏血供佔位，其遠端胰管擴張，符合典型胰腺癌影像學特點，未見周圍血管侵犯證據。

普外四科劉安安主治醫師：該患者增強CT可見胰頸部低密度乏血供佔位性病變，符合胰腺癌影像學特點，未見局部進展累及血管證據，屬於可切除胰腺癌，可行胰體癌根治術。

普外科邵成浩主任：該患者91年因「直腸子宮內膜異位癌變」行「腹會陰聯合直腸癌根治+子宮、雙側附件切除術」，已屬臨床治癒，且該腫瘤少見往胰腺轉移，同時，該患者CT影像學檢查符合胰腺癌診斷，未見局部進展累及血管證據，屬於可切除胰腺癌，可行胰體癌根治術，術中注意切口位置，注意保護造口。