單肺通氣出現低氧血症，該怎樣進行麻醉管理？

單肺通氣期間低氧血症的麻醉管理

一、病史資料：

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現病史：

患者，女性，84歲。患者兩月前無明顯誘因下出現進食困難，呈進行性加重，進食後無噁心嘔吐，無明顯胸痛胸悶，無咯血，無明顯發熱，無便血，無腹脹腹痛等。遂於2015年5月13日至外院就診，查胃腸鏡示距門齒30-35cm之間可見一隆起型病灶，環周三分之一，表面見潰瘍，質脆觸之易出血，鏡下診斷為食管中下段佔位性病變。病理活檢示食管鱗狀細胞癌。患者未行系統治療，此次為進一步診治，門診以「食管惡性腫瘤」收入院。發病以來患者神清，精神可，胃納差，睡眠可，二便無殊，體重無明顯下降。

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既往史：

自述患有骨質增生，間斷性服用布洛芬。吸煙史五十年，2支/天，戒煙十年。否認既往重大心肺腦血管疾病史，否認哮喘病史，否認手術外傷史，否認藥物食物過敏史。否認家族遺傳病史。

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體格檢查：

（1）患者身高163cm，體重71kg，體溫36.7℃，脈率70次/分，呼吸16次/分，血壓127/68mmHg。神清，精神可，對答切題，檢查合作。氣管居中，胸壁靜脈無曲張，胸廓前後壁間距增寬，與左右間距比例約為1:1-1:1.5，肋間隙稍增寬，聽診患者雙肺呼吸音清，未及乾濕啰音，無胸膜摩擦音。未行屏氣試驗。心律齊，未及心臟雜音。

（2）患者張口度＞3指，Mallampati分級II級，頭頸活動度好，甲頦間距6cm。無缺齒、義齒或鬆動牙齒。

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實驗室和影像學檢查：

（1）胸片：兩肺紋理增多，兩下肺索條影，縱膈增寬，主動脈迂曲，請結合臨床，建議胸部CT檢查。脊柱側彎。

（2）肺功能：肺通氣功能正常，小氣道功能正常。彌散功能正常。殘總比增高。支氣管舒張試驗陰性。患者配合欠佳。

（3）心電圖：竇性心動過緩，肢體導聯低電壓。

（4）心臟彩超：房間隔基底段收縮活動稍減弱，主動脈瓣鈣化伴少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流左室順應性差，EF61%。

（5）冠狀動脈CTA：冠狀動脈右冠優勢型，左前降支（LAD）近段淺肌橋形成，左前降支近段管腔輕度狹窄，左旋支近段邊緣毛糙，少許斑塊，管腔輕中度狹窄。

（6）余各項化驗檢查基本正常。

二、診治經過：

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麻醉前初步診斷：

食道惡性腫瘤

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治療方案：

(1) 擬於全麻下行食管癌根治術，腹部行腹腔鏡操作，胸部行開胸操作。

(2) 患者進入手術室後，建立外周靜脈通路，常規心電監護，無創血壓128/65mmHg，HR60bpm，未吸氧時SpO2維持於90%-94%之間，予以鼻氧面罩吸氧4L/min，SpO2升至97%-98%。

(3)充分預供氧後，予以咪達唑侖2mg、丙泊酚100mg、羅庫溴銨50mg、舒芬太尼0.015mg、誘導，面罩通氣1級，在普通喉鏡的輔助下暴露聲門，經口順利插入35F左雙腔支氣管導管，套囊充氣，連接呼吸機，行手動通氣，聽診確定導管位置良好後固定導管於距門齒30cm處。機控通氣，設置潮氣量450ml、呼吸頻率12次/分、PEEP 5cmH2O，平均氣道壓約為14 cmH2O。

(4) 麻醉維持採用七氟醚維持，間斷靜脈推注芬太尼、羅庫溴銨。首先平卧位腹腔鏡下行腹部操作，調整呼吸機參數，潮氣量500ml、呼吸頻率16次/分、PEEP 5cmH2O，平均氣道壓約為28cmH2O。氧流量2L/min，氧濃度為100%，SpO2維持在98%-99%。將氧濃度降低至70%時，SpO2降至95%-96%。故繼續予以純氧通氣。

(5)胸部操作選擇右側進胸，體位改為左側卧位。體位改變後再次聽診確認氣管插管位置，行左側單肺通氣。調整潮氣量為375ml、呼吸頻率16次/分、PEEP 5cmH2O，平均氣道壓約為22cmH2O。單肺通氣五分鐘後，患者氧飽和度逐漸下降至88%，氣道阻力沒有明顯變化，患者其他各項生命體征平穩。調整潮氣量至400ml，氧飽和度沒有明顯提高。在外科醫師協助觀察與觸摸導管下，再次確認插管位置，未發現左側支氣管導管位置移動。停止單肺通氣，改用雙肺通氣，氧飽和度快速升至99%。同時停止使用七氟醚，改用全憑靜脈麻醉。觀察患者再次單肺通氣氧飽和度仍不能維持，遂與外科醫生商議後改為雙肺通氣與單肺通氣交替進行，以維持正常的血氧飽和度。手術過程順利，術中患者各項生命體征平穩，雙肺通氣時對手術操作稍有影響。

(6) 手術時間280min，術畢待患者呼吸運動恢復，循環穩定，意識清楚，清理呼吸道後拔除氣管導管，拔管後吸氧4L/min，SpO2維持於98%。

(7) 患者返病房後恢復良好，術後兩周順利出院。

三、病例分析：

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病史特點：

（1）女性，84歲。患者兩月前無明顯誘因下出現進食困難，呈進行性加重。2015年5月13日至外院就診後查胃腸鏡示距門齒30-35cm之間可見一隆起型病灶，環周三分之一，表面見潰瘍，質脆觸之易出血，鏡下診斷為食管中下段佔位性病變。病理活檢示食管鱗狀細胞癌。患者未行系統治療，門診以「食管惡性腫瘤」收入院。

（2） 無手術外傷史，無哮喘史，輔助檢查示呼吸循環系統功能基本正常。

（3） 麻醉相關體格檢查發現：

患者身高163cm，體重71kg。胸廓前後壁間距增寬，與左右間距比例約為1:1-1:1.5，肋間隙稍增寬，聽診患者雙肺呼吸音清，未及乾濕啰音，無胸膜摩擦音。未行屏氣試驗。心律齊，未及心臟雜音。

患者張口度＞3指，Mallampati分級II級，頭頸活動度好，甲頦間距6cm。無缺齒、義齒或鬆動牙齒。

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診斷和診斷依據：

診斷：右側頸內動脈狹窄。

診斷依據：

（1） 患者，女性，84歲。

（2） 因「進食困難兩月余」入院。

（3） 既往病史：否認既往重大心肺腦血管疾病史，否認家族遺傳病史。吸煙史五十年，2支/天，戒煙十年。

（4） 體格檢查：神清，一般查體無明顯陽性體征。

（5） 輔助檢查：

胃鏡：距門齒30-35cm之間可見一隆起型病灶，環周三分之一，表面見潰瘍，質脆觸之易出血。

病理活檢：食管鱗狀細胞癌。

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鑒別診斷：

（1）管賁門失弛緩症

（2） 胃食管反流病

（3）食管良性狹窄

四、處理方案和基本原則：

此患者術中需要進行單肺通氣，存在低氧血症發生的可能，因此應在術前評估、單肺通氣期間和麻醉復甦期間應給予特別的注意和重視。單肺通氣期間主要的問題未經通氣的去氧飽和血液分流引起動脈血氧分壓下降，以及非通氣側肺萎陷及通氣側肺正壓通氣所致的肺損傷，因此要可能減少非通氣側肺血流以減少肺內分流、降低低氧血症的發生率；同時，要採用保護性通氣策略，以減少對通氣側和非通氣側肺的損傷。

（1） 術前評估：患者雖無明確的心肺疾病史，且各項輔助檢查基本無異常，但其年齡較高，且既往有多年吸煙史，體格檢查有桶狀胸傾向，入室氧飽和度處於90-94%之間，提示其心肺功能可能有一定退化或處於代償期。因此術前需要患者鍛煉正確的呼吸方式，並在術前避免呼吸道感染。

（2） 誘導前的準備：此患者入室後血氧飽和度較低，誘導前需要充分面罩吸氧，提高氧儲備，防止在插管期間氧飽和度的迅速下降，導致患者缺氧的發生。慎重使用鎮靜藥物，避免因呼吸道梗阻和呼吸抑制進一步加重患者氧飽和度下降的可能。

（3） 麻醉誘導方案：此患者不存在上呼吸道梗阻或聲門暴露困難的問題，常規採用快速靜脈序貫誘導的方法，在插管前充分吸氧，且插管期間維持循環穩定。

（4） 單肺通氣期間麻醉管理：原則是在保護性肺通氣策略下，儘可能維持正常的血氧飽和度。因該患者雙肺通氣期間70%空氧混合氣僅維持氧飽和度在95%左右，所以在手術開始即使用純氧通氣。在該患者OLV期間無法維持血氧飽和度的情況下，首先確認導管位置正確保證通氣，其次為盡量減少V/Q比例失調，對通氣側行5cmH2O的PEEP，採用靜脈麻醉維持，擴張通氣側血管以改善V/Q比值，因無CPAP及高頻通氣設備，在上述措施均無效的情況下，採用間斷雙肺通氣與單肺通氣。

（5） 麻醉蘇醒期的注意事項：患者為老年女性，且存在術前氧飽和度偏低，術中發生低氧血症的情況。老年患者藥物代謝時間長，肌力恢復慢，蘇醒期自主呼吸極可能出現低氧血症。因此，應充分拮抗神經肌肉阻滯藥物，並清理呼吸道，待患者自主呼吸恢復，離線後氧飽和度至少能夠維持術前水平，給予鼻氧面罩吸氧支持能夠改善氧合，盡量待患者完全清醒後再予以拔管。如若患者呼吸運動恢復較差，短時間內無法拔管，必要時可考慮帶管回病房，繼續呼吸機治療。

要點討論：

1.單肺通氣（OLV）期間低氧血症的發生機制是什麼？

（1）通氣血流比（V/Q）失調：仰卧位時，開胸側萎陷的肺無通氣，而肺血流未相應減少，V/Q＜0.8。單側萎陷肺的血流未經過氧合而進入循環，PaO2下降。非通氣側肺內分流量可達40%-50%，在單肺通氣20-30min內下降最嚴重。隨後因缺氧而產生缺氧性肺血管收縮（HPV），使非通氣側血流減少，靜脈血摻雜緩解，非通氣側肺內血流減至20-25%。但反應性HPV反應緩慢，需要歷時1h以上，且吸入麻醉藥和擴血管藥物均有抑制HPV的反應。側卧位時，受重力影響，下肺血流多於上肺。但剖胸後，下肺受縱膈與心臟重力所壓，加上橫隔抬高，下肺順應性比上肺差，形成通氣不足，血流偏多，V/Q＜0.8，導致PaO2下降。因此在單肺通氣時，必須給予充足的通氣量，以改善V/Q異常之比。

（2）心排血量減少：開胸後胸腔負壓消失，回心血量減少，手術操作壓迫，低血容量、心律失常等因素使心排量減少。

2. 術中單肺通氣是發生低氧血症的原因有哪些？

（1）手術部位：右肺體積較大，接受肺血流灌注達55%。右胸開胸肺內分流比左側開胸時大，單肺通氣時PaO2約低至70mmHg。（2）術前因素：術側肺血流灌註明顯減小者，單肺通氣時PaO2下降較少。（3）術前肺功能：術前FEV1和FEV1/VC比值較好者，單肺通氣期間易出現低氧血症，可能與通氣肺FRC難以維持及缺氧性肺血管收縮（HPV）反應較弱有關。胸內非肺手術比肺手術病人易出現低氧血症。（4）雙肺氧合功能：側卧位雙肺通氣PaO2值較高者，單肺通氣期間PaO2值也較滿意。右側開胸以FiO2為1.0行雙肺通氣時PaO2＜400mmHg者，單肺通氣期間可能會出現嚴重低氧血症。

3. 單肺通氣期間糾正低氧血症的方法？

（1）首先排除供氧不足（低吸入氧濃度）或通氣障礙（導管位置不當）等因素。（2）非通氣側行CPAP。在CPAP前應將萎陷肺膨脹，5cmH2O的CPAP較適宜，如達到或超過10cmH2O則可能影響手術操作。必要時可採用非通氣側肺高頻噴射通氣。（3）通氣側肺實施5cmH2O的PEEP，可增加FRC，改善下肺的V/Q之比，增加氧合，提高PaO2。（4）上述兩種方法同時應用結合。（5）當上述方法均無效時，則停止單肺通氣，改用雙肺通氣，待情況改善後，再實施單肺通氣。

4. 單肺通氣期間保護性肺通氣措施有哪些？

（1）避免純氧吸入（2）容量控制通氣時：雙肺通氣潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-14次/min，氣道峰壓宜＜20cmH2O；單肺通氣時潮氣量和呼吸頻率不變，氣道峰壓宜＜25cmH2O，通氣功能障礙者氣道峰壓＜30cmH2O。（3）容量控制通氣不能達到理想的通氣效果，可改用壓力控制通氣，以較低氣道壓力獲得較大的潮氣量。一般雙肺通氣氣道壓力設定不超過25cmH2O，單肺通氣時氣道壓力設定不超過30cmH2O。（4）上述措施效果不佳時，採用允許性高碳酸血症。（5）肺泡復原策略：每通氣30min，擴張萎陷肺，維持氣道峰壓＞35cmH2O持續7-10s。（6）吸入氣體加溫、加濕，改善麻醉氣體質量，有利於氣管和支氣管纖毛運動。（7）控制液體。（8）術後鎮痛。

5. 麻醉復甦期處理措施？

保持氣道通暢，調整V/Q比值，待呼吸運動充分恢復、循環穩定，確認無呼吸道梗阻情況下拔管。拔管後繼續面罩吸氧、鼓勵咳嗽，觀察四肢運動與末梢循環、進行鎮痛評分，必要時調整用藥。待患者完全清醒、定向力恢復，呼吸循環功能穩定後轉運回病房。轉運途中也需密切關注患者生命體征。

思考題：

1. 上述病例中處理措施中是否存在不足之處？

2. 肺隔離和單肺通氣的適應證有哪些？

3.有哪些肺隔離技術，不同肺隔離技術各有哪些優缺點？

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