「直擊東方會」大咖談血脂管理最新進展：立足膽固醇管理 遏制ASCVD風險

編者按：

在今年第十一屆東方心臟病學會議上，就血脂領域最新進展，如美國心臟病學學會（ACC）科學年會和歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）大會上頒布了一系列血脂相關的研究和「低密度脂蛋白（LDL）致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的專家共識 」等內容。《國際循環》編輯部特別採訪了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科陸國平教授，請他根據最新血脂領域的新研究新共識，解析血脂管理的方向策略。

著名血脂專家陸國平教授

一、立體化管理LDL-C有效降低ASCVD風險

國際循環：根據EAS低密度脂蛋白導致動脈粥樣硬化性心血管疾病的共識，LDL-C是導致ASCVD的最重要因素，這在LDL-C管理上對臨床有哪些借鑒意義？是否管理膽固醇不僅僅要考慮下降幅度，還要考慮低水平膽固醇的暴露時間，另外就是儘早干預獲益越早？關於其暴露時間和靶目標值的設定您有何見解？

陸國平教授：

1、LDL-C是ASCVD的致病病因。現有證據表明，LDL-C的累積負擔決定了ASCVD的發病和進展。LDL-C水平與心血管風險呈濃度依賴性對數線關係，且該相關性獨立於其他心血管危險因素。對相關研究的薈萃分析也顯示，降LDL-C可降低心血管事件風險，且該獲益與LDL-C的絕對降幅呈正比。因此，LDL-C是最重要的治療靶點，飲食及生活方式干預等所有能降低LDL-C的方法均能有效降低ASCVD的風險，且其作用強度與LDL-C降幅密切相關。

2、早期啟動並長期堅持LDL-C管理。近期EAS發布了有關LDL-C導致心血管疾病（CVD）之新專家共識。此共識的證據來源是多方面的，是一個綜合性的完整的內容，匯總了流行病學、遺傳學、基因學、循證醫學、藥物學等相關內容。該共識認為：①遺傳學研究、流行病學研究、孟德爾隨機化研究及降LDL-C治療的隨機臨床試驗等大量證據均表明，LDL-C是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的病因；②降低LDL-C治療的獲益會受基線心血管絕對風險、基線LDL-C水平、LDL-C絕對降幅以及治療持續時間的影響；③對於心血管高危人群而言，早期啟動降低LDL-C的治療能更顯著地降低終生心血管事件風險。

這裡要特彆強調一下不同水平LDL-C的暴露時間。對於不同患者，雖然同樣是LDL-C降低了1 mmol/L，但其5年或者10年的獲益大小是不同的。因為患者既往的LDL-C暴露時間不同。比如一個患者從出生其膽固醇水平就很高一直到40歲，另一個患者從30歲到40歲膽固醇水平增高，雖然都同在40歲，但其冠狀動脈事件的發生率還是不一樣的。出生以後即由於基因學導致的LDL-C增高的患者，發生冠狀動脈事件發生率要比30歲以後LDL-C增高的患者增加2~3倍。因此，高LDL-C水平暴露時間的長短決定了心血管事件發生率的高低。這也是為何要儘早啟動降脂治療的道理。反過來，LDL-C水平控制在治療靶目標水平內的時間越久，其心血管獲益越大，這也是為何要堅持長期治療的原因。

3、ASCVD二級預防患者LDL-C靶目標值低一些好一些。作為血脂動脈粥樣硬化論壇的壇主，陸國平教授今年負責ASCVD的二級預防的專題，談及了LDL-C目標值為30 mg/dl的問題。陸國平教授說這是一個挑戰性的題目。美國ACC/AHA指南建議LDL-C的目標值是40 mg/dl，不能小於40 mg/dl，而美國脂質協會指南認為，如果可以耐受，小於40 mg/dl也是可以的。FOURIER研究結果表明：與對照組LDL-C 92 mg/dl比較，LDL-C降至30 mg/dl的心血管疾病患者關鍵次要終點：CV死亡、MI或卒中降低20%。這是目前ASCVD二級預防LDL-C的最低值，是否是最佳閾值值得關注。如是最佳閾值，需滿足三個條件：第一，與LDL-C 50 mg/dl比較，LDL-C 30 mg/dl時的ASCVD的複發率達到統計學上的顯著降低，且在所有二級預防的薈萃分析中，LDL-C 30 mg/d時的ASCVD複發率是最低的；二是安全性好；三是被另一高質量的RCT研究重複。

歐美專家的觀點是LDL-C越低越好，陸國平教授認為，就目前的證據還是低一些好一些。「越低越好」不同於「低一些好一些」。 「越低越好」的觀點相對比較激進。

二、他汀是管理LDL-C、降低ASCVD風險的首選治療藥物

1、他汀類藥物在廣泛患者群擁有充分的循證證據

國際循環：以阿托伐他汀（立普妥）為例，請您談一下他汀在膽固醇管理中的作用如何？

國內外指南一致推薦他汀是ASCVD一級、二級預防的首選治療藥物。一系列大型隨機對照研究均已證實，無論用於一級預防還是二級預防，他汀都能顯著降低心血管疾病的發病率和病死率。而阿托伐他汀是降低LDL-C循證證據最多、最充分的他汀，在冠心病人群（GREACE研究）、高血壓人群（ASCOT）、糖尿病人群（CARDS）中的研究結果均證實了阿托伐他汀在廣泛病人群中的一致獲益。

2、他汀規範管理三要點

國際循環：在臨床如何規範使用他汀管理膽固醇？

在臨床實踐中，個體化調脂治療非常重要。首先要進行危險分層，決定最佳的靶目標。第二，根據患者的血脂基線水平和LDL-C目標值來決定選用哪種調脂藥物及其劑量，如10 mg阿托伐他汀降幅35%，20 mg阿托伐他汀降幅43%，40 mg阿托伐他汀降幅50%。第三，他汀劑量要參照上述兩點以及患者的反應而定，臨床上大部分患者對他汀的反應是很好的。大約5%~10%的患者應用了他汀是沒有反應的，當然也有相同比例的患者應用了他汀反應超常。

三、血脂領域發展方向展望

國際循環：今年在ACC和EAS會議上發布了一系列血脂相關的研究和共識，您能結合最新研究談一下血脂管理的發展方向嗎？

在心血管疾病致病的因素當中，血脂異常是最受關注的危險因素之一。陸國平教授強調，當前調脂治療的首要的靶點是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。第二個靶點就是非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）。血甘油三酯受關注度越來越高，這主要與甘油三酯與心血管疾病的遺傳學和基因學研究進展有關。甘油三酯的輕、中度升高其實是攜帶內源性甘油三酯的VLDL 及其殘粒增加和小而密LDL-C比例升高，本質上還是一個膽固醇的問題。降低甘油三酯的藥物其實是在降低VLDL及其殘粒攜帶的膽固醇和降低小而密LDL的比例。而第三個靶點高密度脂蛋白是一個尚未攻克的干預靶點，被人們寄予厚望的脂蛋白轉運蛋白（CETP）抑制劑讓人失望，這種可顯著升高HDL-C的新藥物並未產生預期的臨床療效。

當然這些都是未來血脂領域的科研發展方向，目前在中國，當務之急，應該提高ASCVD一級/二級預防的他汀使用率，讓儘可能多的需要降脂治療的患者儘早使用上他汀，且需堅持長期治療，這應該是臨床醫生需特別關注的。

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