頑固耳鳴，左重右輕，國醫大師干祖望「瀉離填坎」法醫案

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袁媛，陳小寧

干祖望(1912～2015)，中醫學家，當代中醫耳鼻喉科奠基者、創始人之一，國醫大師。干老自20世紀30年代起，勤求古訓、學貫中西、懸壺濟世、編書纂卷、教書育人，擅長治療外科諸症，在中醫耳鼻咽喉科界造詣頗深。干老認為心腎功能失衡與耳鳴的產生有一定的相關性，提出「瀉心火」「補腎陰」「交通心腎」的治療原則，臨床上運用「瀉離填坎」法論治耳鳴，取得滿意的療效。

驗案舉隅

患者：女，52歲。11月15日初診。左重右輕耳鳴三載，聽力下降也明顯。無高血壓。鳴聲終日難歇，音量大，音調高，對外來噪音難以接受。情同腦鳴，同時兩耳陣發性憋氣。失眠甚至於子夜到平旦，大便乾結。

檢查：左重右輕之鼓膜下陷。舌薄苔，脈細而勁。

醫案：年臨花甲，天癸之竭顯然；脈細而勁，心火偏旺可證。腎開竅於耳，補之；心寄竅於耳，瀉之。估計息鳴有望，回聰難求。

處方：生地10g，木通3g，竹葉10g，柏子仁10g，燈心草3g，白茅根10g，刀豆10g，郁李仁10g，桑葚子10g，菟絲子10g，覆盆子10g。7劑煎服。

二診：11月22日診。葯進7劑，巨響之「哄、哄」者漸失。但蟬雜訊依然，厭惡外來噪音也有所緩解一些，憋氣振作而仍嚴重。檢查：同上診。舌苔薄膩，脈平。

醫案：耳鳴舍補而從攻，竟然有效，實證也。其所以稍顧養心者，年高也。刻下諸症，仍然實多於虛(老年)，遠方踵進。

處方：子芩3g，生地10g，木通3g，燈心草3g，白茅根10g，竹葉10g，柏子仁10g，郁李仁10g，桑葚子10g，菟絲子10g。7劑煎服。

天竺黃

三診：11月29日診。現在右耳「哄、哄」鳴聲又作，左耳藉此不鳴。假如右耳不「哄」，左耳鳴哄又起。外耳作癢，有時憋氣，對外來噪音漸能適應接受。檢查：兩外耳道皮膚角化。舌薄苔，脈平偏細。

醫案：諸症分析，已有由實轉虛跡象，惜乎「哄、哄」是否內在外在，以主訴模糊而無法區別。暫取六味。

處方：熟地10g，山藥10g，澤瀉6g，菟絲子10g，茯苓10g，丹皮6g，當歸10g，覆盆子10g，丹參10g，天竺黃6g。7劑煎服。

按：患者為中老年女性，年臨花甲，天癸之竭顯然。張景岳在《質疑錄》中有云：「天癸者，天一所生之真水，在人身是謂元陰」，故天癸竭則元陰虧虛，元陰儲存於腎，又稱之為腎陰。患者可見腎陰不足之候，且病程已有三年之久，本應走補益腎陰之道；然切夜難眠、大便乾結、脈細而勁皆為心火偏亢的表現，並且耳鳴聲終日難歇、音量大、音調高、拒外來噪音亦可支持其為實證。本病為虛實相間之證，因患者高年腎虧，腎水不能上蒸以濟心火，心腎失交，心火亢盛，清空受擾，耳竅不寧。

患者初診首選導赤散加味，方中竹葉、木通、燈心草清心瀉火、導熱下行，生地、白茅根清心涼血、瀉火養陰，柏子仁養心安神、潤腸通便，刀豆、郁李仁下氣行滯、消除耳悶，桑葚子、菟絲子、覆盆子補腎填精、滋陰養血，共奏清心養營、補益腎陰之功。

二診患者拒噪音有所緩解，舌苔薄膩，脈平，仍有實候，原方續進，去刀豆、覆盆子，加用子芩助長清心瀉火之力，以防陰液耗傷。

三診患者耳鳴時有停歇，外耳作癢，脈平偏細，為實證漸退，虛證尤顯之像，取六味地黃湯加味，起補腎陰、益精血之效。方中熟地、山藥、菟絲子、覆盆子滋補腎陰、益精填髓，配伍澤瀉、茯苓、丹皮清熱利濕泄濁，當歸、丹參養血活血，天竺黃清熱豁痰通竅。瀉心火治其實、補腎陰調其虛，瀉離填坎，心腎相交，上清下寧，耳鳴得止。

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