李輝教授：加速康復外科在胸腔鏡肺外科手術應用的中國經驗

編者按：歐洲胸外科醫師學會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）第25屆年會於2017年5月28至31日在奧地利歷史文化名城因斯布魯克市的國際會議中心舉行。來自世界各地的數千名專家學者們將匯聚這一盛會。

此次大會期間來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的李輝教授受華西醫院劉倫旭教授委託，在大會就《加速康復外科在胸腔鏡肺部手術的中國經驗》為題向來自全球各地胸外科同仁們展示我國肺部疾病流行病學現狀、各大醫學中心面臨的困惑以及加速康復外科（ERAS）在胸外科的地位和前景。

一直以來，中國的胸外科醫生就被視為「Superman」。2012年數據顯示，全球範圍內新發的肺癌和食管癌病例數分別為1,800,000和460,000例，而中國就有705,000和270,000例，分別佔到了全球的39.17%和58.70%。在這當中，肺癌的死亡人數全球達到1,600,000例，中國佔到529,000（33.06%）；食管癌的死亡人數全球達到400,000例，中國佔到200,000（50.00%）。面對如此多的患者，中國醫療資源狀況令人堪憂。就拿李輝教授所在北京朝陽醫院來說，擁有1,900張床位，3,065名僱員，年門急診患者可達到380萬之多。作為國內非常大的專科醫院如上海胸科醫院、上海肺科醫院，胸外科年手術量都已突破一萬例！面對如此龐大的就醫人群，既需要更多的外科醫生，又同時面臨醫療資源的緊缺，這個矛盾如何解決？

ERAS在胸外科的引入可能是我們解決問題的關鍵和良藥。自從其90年代由丹麥Kehlet醫生提出後，歐洲和北美地區多個中心在圍手術期成功將其開展和應用。眾所周知，電視輔助胸腔鏡手術（VATS）肺葉切除較傳統開胸手術能使患者更快康復，具有較低的併發症發生率和縮短住院時間的優勢，但是肺組織的切除畢竟會帶來較多併發症，從而延長患者術後住院時間，最終使患者感到不適並增加經濟負擔。就此，李輝教授針對ERAS在VATS肺手術中國應用的經驗同與會專家進行了分享。

李輝教授指出，在ERAS實施的過程中，一定是涉及到整個圍手術期，包括術前、術中及術後。同時將中國學者在這幾方面做出的貢獻通過近期發表在國際期刊的方式一一展示。華西醫院劉倫旭教授及車國衛教授研究團隊發表在《Thoracic Cancer》的文章指出，術前進行心肺運動試驗可以鑒別出高風險患者，並且通過積極的肺康復訓練可以有效降低術後肺部併發症的發生。在術中方面，首先介紹了國立台灣大學醫學院陳晉興教授團隊關於非插管VATS肺葉切除的經驗。該文發表在JTD，指出非插管VATS肺葉切除安全且技術可行，相比較傳統VATS由於減少了創傷和麻醉的疊加，從而更加微創。接著介紹了來自上海肺科醫院姜格寧教授和岡薩雷斯教授合作的劍突下VATS肺葉切除術的初步經驗。該文在EJCTS刊登並指出單孔劍突下VATS肺葉切除對於早期肺癌和肺部良性疾病的治療安全可行。緊接著為我們展示了來自廣州醫科大學第一附屬醫院何建行院長團隊在VATS支氣管袖式肺葉切除以及非插管VATS下隆突重建的精湛手術技藝。何院長團隊還在非插管、胸腔鏡、靜脈麻醉自主呼吸和術後不放置胸腔引流管管等涉及手術的ERAS方面做了相關工作，研究結果均發表在AME旗下的JTD雜誌。再一次證明非插管VATS在經過篩選的患者中安全、可行、可重複。有些手術甚至有可能成為日間手術，同時也奠定了非插管VATS在ERAS中的地位。術後ERAS的實施和管理中，李輝教授介紹了早期拔除胸管對肺葉切除術後患者減少住院時間、降低併發症所帶來的益處。同時展示了北京朝陽醫院胸外科剛完成的一項關於肺手術後靜脈血栓栓塞（VTE）預防的單中心、前瞻性、隊列研究的成果。該研究指出肺部疾病VTE的發生率為12.46%，而在肺癌患者中，Caprini評分≥9的高風險患者VTE發生率高達31.03%。為了進一步深入研究並為胸外科術後VTE預防提供理論依據、完善ERAS體系，中國胸外科VTE研究協作組在今年2月份成功註冊「肺癌術後靜脈血栓栓塞症發病率及相關危險因素分析：前瞻性、橫斷面、觀察性、多中心臨床研究」，讓我們拭目以待。

李輝教授最後引用了兩位名人語錄，一位是英國著名政治家及首相Winston Churchill的話：「這並不是最終的結果。它甚至不是結束的開始，但它可能是開始的結束。」另一位是匹茲堡大學移植中心「肝移植之父」Thomas Starzl所言：「醫學的歷史就是，昨天無法想像的以及今天幾乎無法實現的，明天常常就會變成我們的常規。」在ERAS理念需要不斷向前推廣的今天，這一席話不正是指引我們向前的明燈嘛！

採訪問題：

Q1. 隨著ERAS理念在胸外科不斷滲透，仍有許多專科醫生，麻醉醫生對其實施心存疑慮，您是怎麼看待這個現象的？

確實ERAS已經在胸外科得到了廣泛的認可，但是在麻醉科有時很難被接受。這個問題目前為止還是個比較普遍的現象，一時還難以完全解決。儘可能解決的方法主要通過以下幾個方面：第一，在已經有經驗和普遍運行的單位和中心應做出一些表率作用，在學術會議和其他方面進行推廣；第二，需要進一步完善研究，尤其是多中心的研究，確定ERAS在麻醉方面的安全性，這個也是他們所最擔心的；第三，胸外科醫生所在醫院的麻醉科，我們在外出學習的時候，或者是走出去、請進來的時候，要一起帶著麻醉科醫生去現場看一看它的安全性和可靠性，讓他們有一個感性的認識。唯有這幾條才可能讓麻醉醫師逐漸的接受這個現實。

Q2. ERAS作為貫穿圍手術期的一個理念，您認為術前、術中、術後哪個階段最為重要？

ERAS在術前、術中、術後應該是基本一致的，應該強調圍術期這個概念！這三個階段不存在哪個更重要的問題，任何一個環節出了問題都會影響整個患者的預後和康復。簡單的說，如果術前沒有對患者進行嚴格的篩選，沒有對肺功能差的患者進行康復訓練，那麼手術技術再精巧也可能影響患者的康復。所以應該強調術前、術中、術後是一個整體的概念，而不應該忽略任何一個環節。

Q3. 多項針對國人的研究表明肺功能處於臨界狀態的經過積極肺功能康復訓練可以耐受肺葉切除術，您個人的觀點和您所在中心的經驗是如何評估和治療這部分患者的？

術前肺康復是一個非常重要的問題，但是目前胸外科醫生仍然存在一個誤區。這個誤區就是我們只重視肺功能差的患者在術前一些康復情況，僅僅限於我們所謂的幫助患者訓練咳嗽、咳痰等等這些最基礎的東西。實際上術前的肺康復還包括很重要的內容，就是運動康復。我們目前需要做的是要完善術前肺康復的概念和措施，這樣才有利於臨界肺功能的患者通過術前的肺康復達到我們手術的要求，在術後能夠順利的康復。華西醫院胸外科在這方面做了很好的嘗試，我們科目前也在做這方面的工作，但還沒有得到最終的結果。

Q4. 您認為ERAS的順利開展應包括哪些專科團隊一起參與？

ERAS需要合作的科室非常多，他應該是一個團隊的工作。例如最簡單的說，他應該包括麻醉科、手術室、康復科、呼吸科、心理科和營養科等等這些科室。其中舉個例子，例如呼吸科的呼吸治療師，這個在很多單位目前還沒有這樣一個職位。在華西醫院和我們醫院，以及其它一些醫院可能已經有了這樣一些功能性的醫生。這部分醫生對術後肺康復是非常非常重要的。此外，康復科在術後肺功能的恢復上也非常重要，他們有非常專業的知識能夠幫助患者恢復。所以，術後加速康復不光是外科醫生的事，而是應該聯合多個科室，甚至從醫院的層面有這樣一個組織來做，才能達到更好的效果。

Q5. 隨著各項診療技術的發展，使得ERAS成為可能，您對胸外科ERAS發展有何願景？

要做好ERAS這樣一個工作是一個團隊的工作，牽涉到許多科室。首先從院里來說他應該有這樣一個組織，就有點兒類似於MDT這個組織。應該跟我們康復相關的科室在一起，對患者進行一個初步的判斷，術前、術中、術後需要哪個科室來協助的話，那我們就需要相關的專業科室進行協作。只有這樣，可能才達到對患者最好的一個效果。單獨靠我們外科醫生，往往是我們的專業知識和我們的能力所做不到的。此外，應該進行一些多中心的合作，進行一些科研工作，為這種圍術期ERAS積累更多的循證醫學證據。

圖：李輝教授在ESTS-CATS專場做大會發言

AME學術記者：冷雪峰

冷雪峰，主治醫師，成都大學附屬醫院胸外科。現擔任成都市胸外科質控中心秘書，成都市康復醫學會肺康復專委會委員，AME學術沙龍委員，學術記者；國際肺癌研究協會（IASLC）會員，國際食管疾病協會（ISDE）會員，國際食管疾病協會中國分會（CSDE）會員。從事胸部疾病基礎和臨床研究，發表多篇國內外學術論著，參與編譯專著4部。擔任Annals of Translational Medicine和Video-Assisted Thoracic Surgery雜誌Section Editor；《臨床與病理雜誌》中青年編委及審稿專家。

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