PBLD：產科臨床管理指南胎膜早破

病例1

26歲南美孕婦，P 0121 ，既往第一胎孕29 周早產，有2次早孕流產史。此次妊娠孕 27 周自然破膜，每5分鐘一次宮縮，>內診檢查宮頸口沒有擴張。無發熱，血常規中白細胞數較正常值高，羊水指數(AFI) 是4cm，>心跳正常。

第一階段病人開始用硫酸鎂24 小時，倍他米松12 mg肌注，共2次；應用氨苄青黴素7天，第2天情況穩定下來之後，發現陰道白帶增加，>克林黴素霜塗抹陰道，減少胎兒感染的機會。第二階段是胎兒的監測，包括白細胞數、宮縮、胎心和羊水量。常常有短暫的胎心不正常，但是比較早產的不良結果和短期胎心不正常或是羊水不足，只要不正常的情況不會惡化，並且能恢復到正常，繼續監測以增加胎兒成長的機會。

最後孕婦於孕33 周自然臨產並順產。

病例2

33歲黑人孕婦，體重105kg，P0020，既往有2次早孕人工流產史。此次妊娠孕29 周自然破膜，每3分鐘一次宮縮，宮頸口擴張1cm。血壓在孕18周後逐漸升高，住院後血壓130-150/90-100mmHg，但是尿常規和肝腎功能都是正常範圍。

第一階段給病人硫酸鎂和倍他米松治療，22小時後發現病人有陰道流血，宮縮強度雖然不像入院時那麼強，但是仍然每2分鐘有宮縮，胎心變異消失，擔心胎盤早剝，故在應用硫酸鎂24小時後停止，此時宮縮加劇，流血也增多，胎心開始有減速，宮頸口開大2cm，考慮可能胎盤早剝，立即剖宮產>，手術中發現胎盤剝離面積達25%。

臨床注意事項和建議

20,這兩位胎膜早破孕婦能陰道檢查嗎？

答

大多數胎膜早破的病例可根據>的病史和體檢進行診斷。應該盡量採用減少醫源性感染的檢查方法。宮頸評分檢查增加感染的風險，並不能比陰道窺鏡檢查提供更多信息，因此除非病人已經臨產或即將分娩，一般應該避免宮頸評分檢查[33,34]。無菌窺鏡檢查可檢查宮頸炎、臍帶脫垂或胎體脫出到陰道內的情況，還能評估宮頸擴張和消失，以及獲取分泌物培養。

21,如何確定這兩位孕婦胎膜早破了呢？

胎膜破裂的診斷通常由以下方法來確診：通過陰道窺器看到從宮頸管流出並聚集在陰道中的羊水; 陰道流液的pH試驗呈鹼性; 或陰道分泌物在顯微下見到羊齒狀結晶。陰道分泌物的正常pH通常為4.5-6.0，而羊水的PH為7.1-7.3。陰道內存在血液、精液、鹼性防腐劑或細菌性陰道炎均可造成假陽性結果。另外，在破水時間較久和很少的殘餘羊水量時，則可能出現假陰性的測試結果。

22,如果還不能確診怎麼辦？

在不明確的情況下，進一步的測試可能有助於診斷。超聲檢查羊水量可能是一個有用的輔助，但不是診斷性的檢查。胎兒纖連蛋白是對胎膜破裂的敏感但非特異性試驗; 陰性測試結果提示胎膜的完整性，但陽性測試結果不能確診胎膜早破[35]。目前市售的幾種羊水蛋白的測試，據報道具有較高的敏感性[36,37]。然而，有報道指出，在對臨床胎膜完整和有臨產癥狀的患者進行測試時，假陽性測試結果率為19-30％[38,39]。這些測試試劑盒應被視為標準診斷方法的輔助。如果在完全評估之後診斷仍然不清楚，胎膜破裂的明確診斷可以通過超聲引導向宮腔滴注靛藍胭脂紅染料，染成藍色的液體隨後流入陰道，使棉塞或棉墊染色。需要注意的是，母親的尿也會變藍，不應該與羊水混淆。

23,胎膜早破一旦確診，接下來怎麼辦？

對所有胎膜早破患者，應首先確定胎齡、胎先露和胎兒健康狀況。檢查是否存在宮內感染、胎盤早剝和胎兒損害。如果沒有檢驗結果，或是治療指征尚未出現，則應在考慮預期管理時進行B族鏈球菌(GBS)的培養。

在未足月胎膜早破患者中，胎心電子監測和宮縮監測可以幫助識別異常胎心率曲線和宮縮評估[40]。在確認胎膜早破的診斷後，臨床管理主要取決於孕齡，將在隨後的段落中更詳細地討論。不安全的胎兒狀態和臨床絨毛膜羊膜炎應視為分娩的指征。若出現陰道出血則應警惕胎盤早剝的可能，基於胎兒狀況、出血量與孕齡情況，需及時考慮分娩。

24,對於足月胎膜早破患者，初期治療的最佳方法是什麼？

確認胎齡和胎兒位置，並應使用胎兒心率監測來評估胎兒狀態。根據之前培養結果開始B族鏈球菌的預防治療。(如果之前沒有進行分泌物的培養，則可依據分娩時的危險因素)[41]。

25,足月胎膜早破後是保守治療還是引產？

12項隨機對照試驗(6,814名孕婦)的薈萃分析發現，引產縮短了分娩的時間，降低了絨毛膜羊膜炎、子宮內膜炎的發生率及新生兒重症監護病房的入住率。引產沒有增加剖宮產率或手術助產陰道分娩率[42]。其中最大的一項實驗發現，婦女更願意接受引產措施而不是期待治療[13]。

26,足月胎膜早破用什麼方法引產？用不用促宮頸成熟？

研究顯示採用前列腺素誘導宮縮與催產素相比，引產效果相同，但絨毛膜羊膜炎的發生率較高[13]。促子宮頸成熟的機械方法(例如Foley球囊)可能導致感染，沒有足夠的數據支持是否應該建議在胎膜早破的干預中使用促宮頸成熟的機械方法。

這些薈萃分析數據表明，與期待療法相比，患者受益於引產術，由此建議對於37~0/7周以上的胎膜早破孕婦，如果沒有自發臨產，又沒有分娩禁忌的孕婦應該引產，一般用催產素靜滴的方法。

27,足月胎膜早破常規預防性使用抗生素有用嗎？

兩項試驗的薈萃分析表明，使用預防性抗生素可以降低感染髮病率，但是這兩項研究中都未把及時引產作為標準治療。因此，沒有足夠的證據支持在沒有GBS預防適應症的情況下常規給予足月胎膜早破的孕婦預防性抗生素[43-45]。

28,孕婦拒絕引產怎麼辦？

對於拒絕引產的患者，只要臨床和胎兒條件令人放心，並且對於長時間胎膜早破的風險有充分醫患溝通，一定時間的期待治療也是可行的。在用催產素引產時，應當經過充分的引產後(有規律宮縮至少12-18小時)才能診斷引產失敗，考慮剖宮產分娩[46-48]。

29,病例1的孕婦建議何時分娩？

不安全的胎兒狀態、臨床絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝是分娩的明確指征。除此以外，在考慮分娩還是期待治療時，胎齡是一個主要因素[表1]。

說明：

GBS，B組鏈球菌。

* 除非有胎兒肺成熟度記錄。

? 硫酸鎂用於神經保護依據於一個大的研究。

? 結合體重、孕齡和性別對個案生存機會進行最佳估算。

可存活生育標準依據《美國婦產科醫師學會產科管理共識》第3號(Obstet Gynecol 2015; 126：e82-94)。

￡ 23 0/7孕周后就可以考慮。

30,病例1的最佳引產時機是什麼？

分娩的最佳胎齡尚不清楚，且存在爭議。對7項隨機對照試驗(包括690名婦女)的薈萃分析得出結論，沒有足夠的證據來指導臨床實踐中關於未足月胎膜早破的期待治療與積極終止妊娠的風險和益處[49]。試驗沒有足夠的說服力，有方法學上的弱點，並且研究對象的胎齡差別較大。

31,34周引產還是37周引產？

最近，兩項隨機對照試驗評估了34周和37周妊娠之間的分娩與期待治療，總共包括736名婦女[50,51]。綜合來自兩個研究的數據，引產沒有明顯降低新生兒敗血症發生率(34周時為2.7％，37周時為4.1％，相對危險度[RR]，0.66; 95％可信區間[CI]，0.3-1.5)。然而，引產明顯降低了絨毛膜羊膜炎的風險(在孕34周時為1.6％，而在妊娠37周時為5.3％，RR，0.31; 95％CI，0.1-0.8)，但兩組間在其他方面無顯著差異。這些研究沒有足夠的檢驗力顯示引產可顯著降低新生兒敗血症發生率，因為敗血症的總體發生率低於預期。這些結果與其他較小型的[52,53]類似設計的試驗結果一致[13,42]。

在妊娠34－0/7周或以後胎膜早破的孕婦，建議積極終止妊娠。如果期待治療時間超過34－0/7周妊娠，應仔細平衡考慮益處和風險並與患者溝通，期待治療不應超過妊娠37－0/7周。如果沒有母親或胎兒禁忌症，對妊娠34－0/7周之前胎膜早破的患者應該進行期待治療[53]。

32,病例1未足月胎膜早破到底是保守治療好還是引產好？

根據現有的數據，分娩的最佳胎齡仍有爭議。最近的研究關注於與晚期早產相關的短期[54]和長期風險[55]。然而，這與臨床處理未足月胎膜早破的相關性尚不清楚，因為未足月胎膜早破出生的新生兒與對照組相比具有更高的不良妊娠結局發生率[56]。此外，絨毛膜羊膜炎、破膜時間較長和羊水過少是未足月胎膜早破新生兒不良結局的危險因素[56,57]。

33,病例1和病例2常規需要採用哪些措施？

未足月胎膜早破的期待治療一般需住院治療，以定期評估有無感染、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒健康狀況、是否臨產。評估的最佳頻率沒有共識，可行方案應包括定期超聲監測胎兒的生長發育情況和定期胎兒心率監測。體溫升高可能表明宮內感染。要及時診斷在早產時的絨毛膜羊膜炎，需要高度的臨床警覺，因為早期的癥狀和體征可能不明顯。在沒有發熱的情況下，其他臨床標準對於診斷感染各有不同的靈敏度和特異性。連續監測白細胞計數和其他炎症標誌物尚未被證明是有用的，且當沒有感染的臨床證據時結果是非特異性的，特別是如果已經使用了產前皮質類固醇[58]。

34,兩個病例是否應該使用宮縮抑制？

在未足月胎膜早破的管理中使用宮縮抑制劑是有爭議的，不同專家之間的實踐差異很大[59]。沒有足夠的數據支持或反對在未足月胎膜早破的患者中預防性使用宮縮抑制劑。對包括408名婦女在內的8項試驗的薈萃分析的評估價值有限，因為其中僅有2項試驗中使用了抗生素和皮質類固醇[60,61]，而這兩種治療現都已成為標準治療的一部分[62]。使用宮縮抑制劑治療可延長期待治療時間，降低48小時內分娩的風險，但也可能增加妊娠34－0/7周前妊娠的絨毛膜羊膜炎風險。總之，預防性使用宮縮抑制劑可能延長孕周和增加絨毛膜羊膜炎風險，且對母親或新生兒沒有很大的益處。(雖然其尚未與產前使用抗生素和皮質類固醇一起進行充分評估)。胎膜早破一旦產程發動，治療性使用宮縮抑制劑並沒有顯示能延長期待治療或改善新生兒結局。因此，不推薦治療性使用宮縮抑制劑[63]。

35,兩位孕婦是否應給予產前皮質類固醇？

已有許多臨床試驗對未足月胎膜早破後使用產前皮質類固醇進行了評估，且已經顯示可以降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、心室內出血和壞死性小腸結腸炎的發生[64-66]。目前的數據表明，無論是何孕周，產前皮質類固醇不會增加母親或新生兒的感染風險。建議在妊娠24－0/7周和34－0/7周之間的孕婦中使用單一療程的皮質類固醇，並且可以考慮對妊娠早於23－0/7周，在7天內有早產風險的孕婦給予皮質類固醇[67,68]。Cochrane薈萃分析強調不管胎膜狀態如何，這種治療都是有益的，並且得出結論：單一療程的產前皮質類固醇應被視為所有早產的常規療法[64]。

36,滿34周後的孕婦還有給糖皮質激素治療的必要嗎？

最近的數據表明，在34－0/7周和36－6/7周之間的晚期早產患者，給予倍他米松可降低新生兒的呼吸道發病率[69]。雖然沒有進行亞組分析，約20％的研究患者同時有未足月胎膜早破。由此假定未足月胎膜早破患者在晚期早產時也會受益於倍他米松。但是研究設計沒有包括在懷孕早期接受過皮質類固醇激素的患者，因此尚不清楚對這類患者在晚期早產時使用第二療程的倍他米松是否有益。

37,對低出生生機兒(中國孕28周前，美國孕24周前)的胎膜早破還用激素嗎？為什麼？

沒有數據支持在低出生生機兒情況下使用皮質類固醇，目前不推薦在這種情況下使用皮質類固醇。每周使用皮質類固醇與出生體重和頭圍的下降有關，因此不推薦使用[70-72]。是否對所有孕齡的未足月胎膜早破患者追加使用皮質類固醇，目前是有爭議的，尚無足夠的證據推薦或反對。

38,兩例患者應該給予硫酸鎂保護胎兒神經嗎？

隨機對照試驗已經證明，對於預期妊娠早於32－0/7周的早產產婦，給予硫酸鎂用於胎兒神經保護，可降低存活嬰兒腦癱的風險(RR，0.71; 95％CI，0.55-0.91)[73]。其中最大的一項試驗，85％的婦女在24周和32周妊娠之間有未足月胎膜早破[74]。對胎兒神經保護的最佳治療方案目前仍不清楚，不同的試驗中應用了不同的方案。選擇使用硫酸鎂進行胎兒神經保護治療的醫院應為其部門制定統一和具體的指南，包括納入標準、治療方案、並行的宮縮抑制和監測，可依據其中一項較大的試驗進行[74-76]。不論使用哪種治療方案，孕32－0/7周前未足月胎膜早破的患者若有即將早產的風險，都應考慮給予硫酸鎂保護胎兒神經系統。

39,病例1需要給抗生素可以理解，我們需要給病例2預防性抗生素嗎？

使用廣譜抗生素可以延長孕周、減少孕產婦和新生兒感染，並減少孕齡相關的早產兒發病率[16,77,78]。最佳抗生素方案尚不清楚，因為多種方案都已經證明有益。

40,預防性抗生素的使用指征？

根據現有的信息，為了減少孕產婦和新生兒感染以及和孕齡相關的早產兒發病率，對早於34－0/7周的未足月胎膜早破的孕婦，在期待治療時，應預防性使用抗生素[16,77]。

41,預防性抗生素用什麼？療程多長？

建議7天的療程，靜脈注射氨苄青黴素和紅霉素，隨後口服阿莫西林和紅霉素。在Eunice Kennedy Shriver國家兒童健康和人類發展研究所使用的治療方案是先靜脈注射氨苄青黴素(每6小時2g)和紅霉素(每6小時250mg)48小時，隨後口服阿莫西林(250mg，每8小時)和紅霉素鹼(333mg，每8小時)[78]。阿莫西林-克拉維酸的使用與壞死性小腸結腸炎發生率增加有關，故不推薦使用[16,77]。雖然對β-內醯胺類抗生素過敏的女性沒有研究得很好的替代方案，單獨使用紅霉素可能是合理的方案。需產時GBS預防的婦女，在未足月胎膜早破且有可存活的胎兒時，應該接受產時GBS預防以防止垂直傳播(無論之前是否接受過治療)[41,79,80]。

42,這兩位孕婦可以通過家庭護理監管避免住院嗎？

門診監護胎兒可存活的未足月胎膜早破患者，其安全性還缺乏充分的研究，因此不建議採用。兩項小型隨機對照試驗比較了未足月胎膜早破住院治療和家庭護理，其結果差異不足統計學意義，因為只有11-18％的婦女有資格獲得產前家庭護理[81,82]。由於期待治療時間往往很短暫，感染可能突然出現，且胎兒臍帶受壓的風險增加，在胎兒達到可存活期後，建議住院治療以監測母親和胎兒。

來源：轉自無痛分娩中國行，僅作分享，若有侵權，請聯繫，我們必處理！

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