王駿專欄之三：從上中下游看抑鬱症，以及應對機制（下）

本文的上篇，從上、中、下游分析了抑鬱症的形成。接下來，我們談一談癥狀的心理學應對機制：如何從心理角度進行治療？

一、整合了行為激活的CBT（認知行為療法）技術

先處理心理問題的下游癥狀：很多患者病情嚴重時，滿腦子消極思維，充滿無助絕望的感受，猶如一潭死水，很難直接改變認知。

這時可以用行為激活來改變狀況，即通過心理技術、藥物、積極的文體娛樂活動，讓人獲得愉快感、掌控感，從沉溺的消極狀態中走出來。當患者獲得足夠的積極自信和精力後，再進行偏差認知行為的識別和改變，兩大技術交互進行。

之後，再處理心理問題的上游：進行性格優化，調整人際關係，處理早期不良經歷。

另外，患者還需要做家庭作業：生活中執行行為激活和認知監控，每天寫心情日記。這就是CBT的理論框架。目前，國際公認CBT治療效果排名第一。

（本圖由北京師範大學心理學教授郭召良製作）

行為激活是個廣義的概念。心理技術激活，常見的是催眠的積極影像和雅克布松的肌肉鬆弛技術，可以自己做。此外，各種文藝體育活動、養寵物、種花、休閑農莊、音樂、插花、茶道等等，也是行為激活。只要是患者適合的，能讓他們產生愉快感、掌控感，對自己增加信心的積極生活方式，興趣愛好，都可以嘗試，並且每天可以做多種激活方式。

行為激活需要長期執行。有醫學試驗發現，該流派對癥狀的效果不低於CBT。顯而易見，人若一直處於愉快感和自我掌控感中，偏差歪曲的思維確實不容易冒頭，或是一旦出現也容易控制。[1]

有位患者抑鬱之後，主觀認為誰都討厭鄙視自己，把自己封閉起來，任何人都不見。某天，有人送了一隻小狗給他。這隻活潑的小狗陪伴了他渡過最艱難的時期，讓他覺得，雖然沒人喜歡自己，但小狗喜歡自己，自己能夠餵養小狗，自己的存在是有價值的。通過逗小狗玩,訓練小狗，帶狗出去遛，慢慢打開生活圈，感覺生活是可以掌控的。這也是行為激活。

還有一位患者，本來打算自殺，口渴了，下樓買了瓶飲料，感覺味道很好，自殺的想法居然就不強烈了。這是愉快感和可掌控感起到了激活作用。

二、正念技術

正念療法的創始人卡巴金認為，抑鬱症患者往往陷於對痛苦經歷不斷「反芻」的怪圈——他們把負面記憶在頭腦中反覆咀嚼、發酵，這種模式讓低落情緒不斷延續。

這點和CBT理論類似，但解決思路差異很大。正念是源於東方禪修的一種有意識、非評判的對當前狀態加以關注的方法，學習如何專註於當下的體驗，不執著於關於過去、未來的負面思維。該技術含有認知的思維監控、森田的接納與順其自然，還包括冥想、內觀、禪修等。這個技術是一種訓練技術，主要在生活中進行訓練。

正念的初步訓練之一：在公園、小河邊散步時，感受微風輕輕吹拂面部皮膚，雙手隨意擺動，微風從指縫中輕輕穿過；帶有青草氣息，水藻氣息的空氣吸入鼻腔；雙腳腳掌緩緩接觸地面的感覺；眼光是放鬆、迷離的，舒適地看周邊的風景。

睡覺的時候，躺在床上，靜靜地感受呼吸，用感知掃描身體的每個部位。當癥狀來臨時，持接納、共存的態度，置身事外地觀察各種低落情緒、負面思維、身體不適等狀態，像海潮一樣來來去去。

接受長期正念訓練後，人的各種偏差思維變得難以出現；一旦出現，立刻會被舒適的正念感受替代。

醫學論文表明[2]，長期正念訓練能讓腦結構得到優化，改變個體感知、注意、記憶能力及情緒調節能力，保持身心健康的神經基礎。這可能是目前最接近抑鬱易感源頭的心理技術。

三、失眠認知技術治療CBT-I和其他

失眠是形成抑鬱焦慮癥狀的重要因素,也是抑鬱焦慮的癥狀之一。在眾多非藥物的失眠治療法當中，認知行為治療CBT-I是具有最多實證研究支持其療效的方式。美國睡眠醫學會及國家衛生院的專家會議列為首選治療模式。該技術是CBT技術的延伸分支。

CBT-I認為：過度關注+不良認知導致失眠。抑鬱易感群體的敏感，過度關注的人格特質，往往會因為初始幾次失眠就形成不良認知。他們會展開影響力負面聯想：晚上睡不好，白天就沒精神；白天沒精神，就沒法順利讀書；睡不好覺，就會造成身體的各種疾病……然後對失眠長期關注。

過度的關注，導致後續入睡困難，進而對睡眠產生恐懼焦慮，進一步加深失眠程度，惡性循環。甚至會產生一連串條件反射：有的人看到床就恐懼；有的人看到夜色降臨就恐懼，甚至對恐懼情緒本身感到恐懼。這種害怕也讓自己持續處於擔心焦慮中，不敢入眠。

還有一些錯誤的睡眠認知：一定要睡足8個小時；一定要睡得很深才是睡眠。失眠群體的腦海里會不斷重複「怎麼還睡不著？」這種審視狀態則會讓人一直清醒。

其實，睡眠是人的本能，肯定會睡著，只是時間長短。睡眠的目的是休息，不是睡眠本身，睡眠淺也不會出什麼大問題，無非是白天精力稍微差些，可以通過訓練逐步進入深度。

本圖作者：台灣政治大學心理學系主任楊建銘教授，CBT-I講師。

這裡再介紹一下CBT-I的部分操作流程——鬆弛治療。該技術可以緩解應激、緊張和焦慮帶來的不良效應。鬆弛技巧主要有：肌肉鬆弛技術、意象聯想、腹式呼吸。鬆弛治療可以作為獨立干預措施用於失眠治療，患者應每天堅持練習多次。

1.漸進式肌肉鬆弛

該技術的創始人是雅克布松，通過依次繃緊身體的大塊肌肉群，達到對抑鬱焦慮的改善。尤其對抑鬱焦慮產生的胸口疼痛、灼熱、惶恐、堵塞壓迫等見效快且改善很大。許多學生的考試臨場前產生焦慮惶恐，用該技術應急處理的效果很好。

2.意象聯想

又稱為催眠的積極影像，在肌肉鬆弛後進行。以觀想美麗的山水、森林、海灘、草原為主。想像自己躺在黃昏的草原上，落日的餘輝灑在自己身上，感受青草氣息的微風輕輕撫摸自己的身體，聽著蟲子的輕輕鳴叫，慢慢等待夜色的來臨，漸漸入眠；躺在海灘上，潔白的月光灑在身體上，靜靜地呼吸有點鹹味的海風，伴著均勻的海潮聲音，漸漸入眠。可以自己設計場景。

肌肉鬆弛技術和催眠積極影像，既可以對抑鬱焦慮癥狀進行激活，也可以用於心理因素的失眠改善。許多失眠群體僅執行這兩項即可擁有良好的睡眠。

還有睡眠限制、控制刺激、記睡眠日記等，這裡不一一贅述。

如果是生物因素較重的抑鬱症失眠，尤其是一部分雙相患者，在心情良好、身體疲勞的情況下，仍然難以入眠或在早醒後長時間無法入眠，這方面的治療以藥物為主，CBT-I為輔助。如果步驟1和2對這部分群體效果不理想，繼續往下走流程：採取自然舒適的姿勢躺著，用腹式呼吸，正念掃描身體的方式，來迷糊入睡。身體盡量不要翻動，雙手擺好也不要動，人的本能會推進入眠。睡眠淺沒關係，睡眠的目的是休息，不是睡眠本身。

還有焦慮患者的驚恐發作，常見是在半夜或中午休息的時候，突然感覺胸口難受，心跳極快，透不過氣，手腳發麻，甚至感覺瀕臨死亡。雖然發作時間很短，不超過15分鐘，由於這個時刻是睡眠的時候，同樣導致恐慌失眠。並在以後的日子裡，每當到了這個時間段開始恐慌。該癥狀可以用藥，同時用CBT-I進行認知教育。

還有惡夢造成的失眠和早醒。惡夢的形成，與不正確的睡眠姿勢有關，例如把手放在心臟部位；也有心理和生物的因素。對於頻繁且情景類似的惡夢，例如被人追殺，然後從高樓、懸崖墜落，可考慮從心理創傷的角度進行查找和修復。尤其是創傷後應激障礙PTSD，能造成被害人長達幾十年的惡夢。某些身體疾病，心臟病患者也會做這種高處下墜的噩夢。

四、如何判斷治療是否見效？

精神障礙的診療，是從癥狀外顯的角度切入。但有一個有趣的現象：抑鬱癥狀的嚴重程度、治療的難度、痊癒的速度，這幾方面的關聯並不大。相同癥狀、不同個體的恢復過程的差異，像光譜一樣均勻存在。有的癥狀反應強烈，恢復起來很快；有的癥狀很輕，治療耗時且不容易見效。

例如：中度抑鬱症患者，有的一旦離開惡劣的環境，癥狀即能消失一大半，甚至完全自愈；有的做簡單的心理疏導也能痊癒；有的則一定要吃藥；有的必須長期多管齊下，心理+藥物+鍛煉，才能穩定。這是個體的身體素質差異。

抑鬱症還可能與多種生理疾病形成共病，這對診療產生難度。有的醫院在診斷抑鬱症的時候會進行抽血化驗，優先排除甲狀腺和糖尿病造成的抑鬱癥狀；有的醫院會對患者進行腦影像掃描檢測，目的也是做出精準診斷。腦影像對應抑鬱症的診斷檢測沒有大面積普及，目前處於前沿研究階段。

有個故事：某諮詢師研發了一個心理技術（其實是幾大原始流派的組合），短期快速解決了幾個「嚴重抑鬱患者」（心理因素明顯，生物內源成分少）。於是覺得自己發明了「能夠造福人類的技術」，跑到國家科研機構，希望得到認可和大力宣傳，結果碰壁。

這是因為，判斷技術或藥物的治療效果，要經歷嚴格的醫學實驗，尤其是大數據篩查對照。而不是憑几個成功案例。

如何判斷抑鬱的心理治療是否有效？有個簡單的辦法：如果患者進入諮詢室的狀態是消極，無精打采，內心充滿糾結，無助絕望，認為誰都幫不了自己；而當從諮詢室走出來的時候，感覺一身輕鬆，各種消極思維情緒、內心糾結被清理，精力逐步恢復，充滿愉悅感、掌控感，心情積極而平靜，這就是治療見效。

當然，這是最終結果，不是一兩次就能達到的。這也跟來訪者的素質以及配合程度有關。

當個體的內心平靜積極的時候，免疫機制能更好地運作，自我修復能力提升，身心同步健康發展，這是心理治療抑鬱症的過程和終極目標。

雙相患者在躁狂發作期以抑制興奮為主，讓內心獲得平靜。

很多人關心，抑鬱症能否徹底治癒？這是一個哲學問題，類似於：人是否可以永不發病？或一次性治癒，今後不需再維持？

打個比方，一個城市經過治理，是否再也不會出現犯罪現象呢？兩者的理念是類似的。醫生和警察做的是清理和維持，儘可能降低問題。素質強的患者恢復快且不易複發；素質差的，癥狀不重都恢復慢，容易複發。不同的個體素質，從高到低像光譜一樣排列。

人的健康是一種相對的平衡。身體素質較弱的患者要加強鍛煉，提升免疫力；遠離惡劣環境；長期心理保健、持續用藥。癥狀是否容易複發，在於個體的素質，與癥狀的嚴重程度反而關係不大。相對而言，抑鬱易感成分去除得越多，複發概率越低。

作者簡介：王駿，一線執業心理諮詢師，大學心理諮詢老師。

參考論文：

[1]David A Richards, David Ekers, etal.Cost and Outcome of Behavioural Activation versus CognitiveBehavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled,non-inferiority trial.The Lancet, 22 July 2016.

[2]汪芬 黃宇霞 正念的心理和腦機制《心理科學進展》 2011 , 19 (11) :1635-1644北京師範大學認知神經科學與學習國家重點實驗室

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