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程 图

张锡纯先生是医学巨匠、中西汇通派医家的代表人物，对中医组方、中药性能、基础理论及临床贡献巨大。

张锡纯先生擅长用石膏治疗外感热病，对石膏之性能反复阐发，并以石膏为主药，创制了清解汤、凉解汤、寒解汤、石膏阿司匹林汤等方剂，对经方白虎汤、白虎加人参汤随证变通化裁，以之治疗外感热病。

张锡纯对石膏石膏功效特点的认识

一、石膏入药为生石膏，内服尤其不可煅用

《医学衷中参西录》「石膏解」说：「《本经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。医者误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。」生石膏的基本成分是天然二水石膏（CaSO4·2H2O），经过煅制后成为煅石膏，即半水石膏（2CaSO4·H2O），性质即不相同，由「宣散之性变为收敛」，已无清热作用。张锡纯先生又以煅石膏点豆腐取类比象，深戒石膏不可煅用。如今全国中药材管理均已规范，处方「石膏」均给予生石膏饮片，这个问题已经解决了。

二、石膏退热应大剂量使用

《医学衷中参西录》「石膏解」说：「夫石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感实热，轻症亦必用至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两，或七八两，或单用，或与他药同用。」

药理研究结果提示，石膏退热主要靠钙离子，CaSO4是难溶于水的化合物，因此解离的钙离子多少与药量关系较大，是以生石膏退热用量宜大。

考《医学衷中参西录》方剂篇各方石膏用量：

• 清解汤、和解汤石膏用六钱，合今18g；

• 凉解汤、寒解汤石膏用一两，合今30g；

• 石膏阿司匹林汤、石膏粳米汤石膏用二两，合今60g；

• 仙露汤、镇逆白虎汤、白虎加人参以山药代粳米汤，石膏用三两，合今90g，此三方在医案篇中应用较多，实际在医案中石膏常用量四两（120g）者较多。

综合来看，

1. 凡表未解而已传里化热者，用石膏配合薄荷、连翘、蝉蜕等药清里热兼解表时，石膏用量在一两（30g）左右；

2. 里热已成而病情不重时，或体质较实，石膏用二两（60g）；

3. 如里热炽盛，病情较重，体质较实者，石膏用量应在三两到四两（90～120g）。

三、石膏配粳米

石膏清热的代表方是白虎汤，方中石膏配伍了粳米，姜宗瑞先生从石膏与粳米的配伍角度较好地阐释了石膏的清热机制。他在《经方杂谈》中说：

20世纪90年代，农村仍饮用浅井水，味苦涩。因水中多含钙镁等矿物质，烧水的铝壶数月便结一层厚厚的「水锈」。一次，烧水的壶漏了，只能用做饭的铝锅烧水，半月的时间，锅内也结了一层「水锈」，后此锅煮稀饭，不料饭熟之后，「水锈」全都混入饭中。

因悟谷米（做饭用小米，白虎汤用粳米，同类）可使「水锈」溶解。由此想到了白虎汤中石膏主要成分为硫酸钙，微溶于水，用粳米同煎，石膏能被更好地吸收利用。粳米不仅可以护胃、养胃，还有促进石膏吸收利用的作用，是白虎汤中不可缺少的一味。

四、石膏配人参

党参

伤寒定例，汗、吐、下后，用白虎汤者加人参，渴者用白虎汤亦加人参。张锡纯先生临证品验：

「其人年过五旬，或壮年劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋虚弱，用白虎汤时，亦宜加人参」。

加用人参后，帮助石膏化解内热、益气生津，使药力盘旋于上焦，能使深部的邪热息息托出。

人参与石膏相得益彰，所用石膏量不必大，而退热之力则大大增强。同时，对于伏气化热所致温病，或外感之热内迫所致女子下血、痢疾等症，皆用白虎加人参汤化裁，益其气而清其热，以拔除病根。张锡纯先生特意提示，人参用党参即可，辽人参性热不宜用，所以今天用白虎加人参汤，不需要用红参、生晒参、高丽参等价昂之品，党参即足以胜任，也是十分经济实惠的。

五、水煎服退热力量不够时，研细末吞服

由于各人体质不同，疾病性质差异，个别情况，辨证无误，而药效不满意时，应想到病重药轻，故而应加重药量，重用之法有两种，一是煎汤数碗，分数次饮下，使药力接续；二是将石膏研为细末，药汁冲服，或生梨片蘸石膏细末进食；逐渐品验多加。张锡纯先生常用吞服生石膏细末治疗大热兼呕吐者，或兼大便不通者。

「生石膏若服其研细之末，其退热之力一钱可抵煎汤者半两。若以之通大便，一钱可抵煎汤者一两」，

不仅疗效提高，也节约药物，值得学习。

六、配合轻清之药，使邪热表散

外感寒温之病，逐邪出表为最佳选择，所谓「在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气」，但凡外感邪气，能够从原路逐出，则对机体影响较小而易趋康复。

张锡纯先生特别重视对于热已传里而表尚未解者，配伍辛凉轻清之品，解表的同时可以使内热酿汗由表而散。所配之药常用者为薄荷、蝉蜕、连翘、白茅根。

• 薄荷是温病宜汗解之要药，薄荷气味近于冰片，最善透窍；其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达，故能治温病中之筋骨作痛者。

• 蝉蜕性微凉味淡，原非辛散之品，而能发汗者，因其以皮达皮也，身弱不任发表者，用之最佳。

• 连翘味淡微苦，性凉，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药；能透表解肌，清热逐风，为治疗风热要药；性能托毒外出，又为发表疹瘾要药；用至一两必能出汗，且其发汗之力甚柔和，又甚绵长，如此既使退热彻底，又能防过汗伤正。

• 白茅根最善透发脏腑郁热，托痘疹之毒外出，善利小便淋涩作痛；利尿出汗两擅其能；特别是肾先虚弱的温病患者，郁热侵犯肾经，可用白茅根使热透出，是伏气温病要药。

总之，外感病已经化热入里，但尚未至腑实、未至动血，都应当尽量存一分达热出表使其由汗而解的心思。《医学衷中参西录》中清解汤、凉解汤、寒解汤都是在这一思想指导下所创方剂。方中用石膏清热，这些轻清之药可以引药力达表，使汗液透发，汗出热解，而又不过汗伤正。

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