【視頻展演】INTRABEAM放療系統在乳腺癌保乳術中應用研究

朱見 賀青卿 鄭魯明 庄大勇 范子義 周鵬 王猛 王丹 董學峰

250031濟南，濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科

【摘要】 目的 研究INTRABEAM放療系統在乳腺癌保乳術中應用的安全性和可行性。方法 選擇2013年1月到2014年12月符合人組條件在濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科行INTRABEAM術中放療保乳手術的乳腺癌患者。所有患者均行保乳手術聯合INTRABEAM術中照射20 Gy，記錄術後切口及急性放射性損傷發生率。隨訪評估患者乳房恢復情況及美容效果、早期總生存率、無複發生存率和無轉移生存率。結果 所有患者均行保乳聯合INTRABEAM術中放療，術中照射20 Gy，中位時間為31(25—39)min，5例追加術後全乳外照射。術後1例發生切口感染，5例出現術後積液，4例出現放射區皮膚疼痛，2周後白行緩解。短期隨訪所有患者患側乳房滿意度優良率為93.0%，總生存率、無複發牛存率和無轉移生存率均為100%。結論 對早期乳腺癌患者行保乳手術聯合INTRABEAM術中放療是安全可行的。

【關鍵詞】INTRABEAM； 乳腺癌； 術中放療； 保乳手術

基金項目：山東省自然科學基金(ZR2012HM072)；中國博士後科學基金項日(2012M521932)

通信作者：賀青卿

乳腺癌是目前威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，且發病率呈逐年上升趨勢，隨著社會的發展，早期乳腺癌的檢出率明顯提高，保乳手術已成為早期乳腺癌重要的手術方式，保乳術後聯合全乳切線野和淋巴引流區放療是目前治療金標準[1]。最新研究發現，對特定的早期乳腺癌患者，應用加速部分乳腺放療技術(INTRABEAM系統術中放療)補充或代替術後全乳放療，取得較好效果[2]。濟南軍區總醫院甲狀腺乳腺外科白2011年引進INTRABEAM術中放療系統，本研究對本院43例接受INTRA-BEAM術中放療輔助的保乳手術早期乳腺癌患者進行研究分析，探討保乳手術聯合術中放療的安全性和可行性。

1資料和方法

1.1 臨床資料

該研究經過醫院倫理委員會批准，且所有受試對象均簽署知情同意書。選擇2013年1月至2014年12月在本科行INTRABEAM術中放療保乳手術的乳腺癌患者。人組條件：①老年女性乳腺篩查檢出的小乳腺癌；②腫瘤直徑≤3 crri且為單發病灶；③患者年齡>50歲；④手術切緣>1 cm;⑤術中病理報告腫瘤切緣陰性；⑥臨床上淋巴結陰性。排除條件：①放射治療禁忌患者；②廣泛的導管內癌或浸潤性小葉癌；③腫瘤直徑>3 cm;④靠近或侵犯乳頭（如乳頭Paget"s病）⑤炎性乳腺癌；⑥廣泛或瀰漫分布的可疑惡性微鈣化灶；⑦腫瘤經局部廣泛切除後切緣陽性，再次切除後仍不能保證病理切緣陰性者；⑧患者拒絕行乳房保留手術。

1.2手術步驟

①行乳腺癌病灶局部擴大切除和患側腋窩前哨淋巴結活檢術。根據患者腫塊部位選擇切口，依次切開皮膚、皮下組織顯露腺體，根據術前彩超定位腫塊位置，旁開腫塊1 cm將腫塊連同周圍正常腺體組織一併切除後，標記腫塊上、下、內、外、皮膚側及底切緣，送檢快速病理確定各切緣均為陰性，且測量各切緣距腫塊距離。前哨淋巴結活檢採用核素示蹤和染料示蹤聯合法，術前患者注射核素99Tcm硫膠體和亞甲藍（或納米碳注射液），術中根據γ探測儀及染料識別前哨淋巴結，切除後送檢快速病理，前哨淋巴結活檢陽性行腋窩淋巴結清掃。②瘤床徹底止血，保證創面無滲血後，瘤床周圍底層和上方腺體分別做荷包縫合，收緊底層荷包後，根據瘤床大小選擇合適的放射施用器（施用器可有1.5～5.0 cm直徑供選擇），將施用器置人瘤床後，收緊上方腺體荷包線，保證瘤周腺體緊密接觸施用器表面。③將切口邊緣皮膚向周圍牽開，保持皮膚邊緣距離施用器>1 cm，同時術中彩超探查，確保瘤床周圍皮膚距離施用器均超過1 crri（圖1）。④施用器周圍放置鉛板，減少周圍輻射對醫護人員的危害(圖2)。⑤術中一次性給予20 Gy劑量，進行術中放療。⑥放療完成，移除施用器，放置引流，關閉切口。

1.3 後續治療

人試患者後續化療、內分泌治療及靶向治療方案同普通保乳手術患者，均依照NCCN指南執行。以下高危因素下，需加做全乳外照射（不需行瘤床推量外照射），根據腋窩淋巴結情況決定是否行腋窩區照射，如：浸潤性小葉癌：脈管內癌栓形成；病灶廣泛導管內癌成分；腋窩淋巴結陽性：具有其他預後不良指標（臨床醫生根據患者具體情況評定）。無上述高危因素患者，術中放療替代術後外照射治療。

1.4 術後觀察指標

記錄如下指標：①手術切口情況（切口癒合情況、有無積液等）；②手術區乳房恢復狀況；③參照放射腫瘤研究組(radiation therapy oncology group，RTOG)分級標準評定術中放療後急性放射損傷的發生率；④所有患者嚴格術後門診隨訪，統計術後乳房美容效果及近期療效總生存率(overall survival，OS)、無複發生存率(relapse-free survival，RFS)和無轉移生存率(metastasis-free survival，MFS)。術後美容效果評定由相同醫生根據主觀判斷評定：優，雙側乳房外形相近，患側皮膚外觀滿意；良，雙側乳房外形輕度不對稱，患側乳房皮膚外觀基本滿意：一般，雙側乳房外觀發生明顯改變，範圍不超過1/4乳房，或患側皮膚外觀因瘢痕攣縮或色素沉著不理想；差，雙側乳房嚴重不對稱，範圍超過1/4乳房，或患側皮膚外觀差。

2結 果

入組43例均為單側乳腺癌，單發病灶，中位年齡55 (51～67)歲。患者臨床病理特徵見表1。術中放射劑量為20 Gy，平均照射時間為31 (25～39)min，施用器直徑選擇分別為3.5、4.0及4.5 cm，5例接受術後全乳外照射治療，其中2例為首次切緣陽性，組織學分級Ⅲ級，伴腋窩淋巴結轉移：1例為浸潤性小葉癌；1例脈管內查見癌栓；1例髓樣癌，伴腋窩淋巴結轉移。

43例中1例發生切口感染，給予抗生素抗感染治療後，感染控制，切口癒合。所有患者未出現放射區皮膚潰爛。術後皮下積液發生5例，經過連續抽吸後，積液吸收。4例出現放射區域皮膚輕度疼痛，癥狀2周內白行緩解。所有患者入院期間未發現急性放射性血液系統損傷（RTOG 2～4級）、急性放射性肺部損傷（RTOG 1～5級）或急性放射導致心力衰竭。

隨訪時間為20～42個月，中位隨訪時間為29個月，隨訪率為100%。截止末次隨訪，所有患者OS、RFS、MFS均為100%。術後半年行患側乳房保乳美容評分，其中優34例，6例，一般2例，1例美容評分為差。

3討 論

隨著女性乳房健康意識的增強及乳腺疾病普查工作的開展，乳腺癌高解析度彩超、鉬靶及磁共振等影像學檢查方法的進步，早期乳腺癌診斷率較前明顯提高。通過對乳腺腫瘤生物學行為的深入研究，化療、內分泌治療及靶向治療等綜合治療的日漸重視及患者對治療方法觀念的改變，乳腺癌治療模式已由之前解剖學為基礎的局部根治性手術治療向全身生物學行為改變為指導思想的綜合治療方向發展，乳腺癌手術治療也發生重大改變，保乳手術越來越成為乳腺癌患者的重要治療選擇。

保乳術後需要放療也已達成共識，保乳術後結合全乳切線野和淋巴引流區放療是目前治療金標準[1]。傳統的乳腺癌全乳體外放療(external beam ra-diotherapy，EBRT)需在術後的輔助化療後進行，一般在術後3～6個月的時間內才開始放療。EBRT普通分割50 Gy/25次需1個月左右的時間，即使是16次的大分割也需20 d左右的時間。較長周期治療常導致患者治療依從性降低，且EBRT存在許多缺點，由於不規則的乳房外形，使放射線劑量無法均勻分布在不同的腺體區域，尤其對瘤床周圍腺體照射方面。且大劑量放射線可能對如心、肺等造成放射損傷，易導致放射區皮膚產生皮膚色素沉著，影響美觀。隨著對乳腺癌保乳術後局部複發的深入研究，發現術後局部複發主要發生在瘤床周圍，部分乳腺加速放射治療技術開始嘗試替代保乳術後的全乳外照射治療。包括近距離放射治療、三維適形調強放射治療、術中放療。其中術中放療是最新的一種技術，可在手術期間同時進行，且不受患者呼吸及體位影響，保證瘤床周圍腺體接受放射劑量的準確性。研究發現，應用部分乳腺加速放療技術補充或代替術後全乳放療，取得較好效果[2]。

INTRABEAM作為目前國際上最靈巧的移動電子束術中放療設備，採用低能量(50 kV)射線，其產生生物效應遠大於其物理劑量效應，可產生較高的相對生物效應[3]。研究證實其放射源頭端球體表面放射劑量為20 Gy時，可產生相當於分割放療時70 Gy的劑量效應。目前國內關於INTRABEAM術中放療研究資料較少，其應用的安全性及有效性評價的證據較少，本研究旨在通過分析總結保乳手術同時行INTRABEAM術中放療43例術後臨床資料及短期隨訪結果，評估INTRABEAM術中放療在控制腫瘤方面的有效性和安全性。本研究通過短期隨訪，發現所有患者隨訪期內OS、RFS、MFS均為100%。該研究短期隨訪結果與Deneve等4報道相似，早期隨訪均未發現複發病例。Bitterman和Williams等研究證實早期乳腺癌患者應用術中放療替代術後全乳放療仍然在控制局部複發率方面取較好療效，但其隨訪時間在3年左右，該結論需更長隨訪時間證實[5-7]。同時Chang等[8]的一項前瞻性研究發現，早期乳腺癌保乳行INTRABEAM術中放療，術後加全乳外照射治療在控制乳腺癌術後局部複發方面優於單純術後全乳外照射治療組，雖會導致皮下纖維化的發生率增高。術後併發症方面，除1例發生嚴重術後切口感染，經抗生素抗感染治療後康復外，5例發生術後積液，經穿刺治療後治癒，無其他嚴重不良併發症發生。併發症研究方面與我們之前研究結果一致[9]。該研究結論與國外團隊對INTRA-BEAM術中放療在早期乳腺癌保乳術後短期併發症研究結果一致[2，10-12]。通過研究早期乳腺癌INTRA-BEAM術中放療後超聲檢查瘤腔發現，積液是比較普遍的，但臨床有癥狀的積液並不常見，也不需穿刺，基於此，術後患者應留有相關術後彩超影像學資料，用以排除術後複查對影像學檢查影響[13]。在美學效果方面，多數患者取得較好美容效果，與Keshtgar等[14]研究結果一致，其單中心隨機對照研究顯示，術中放療組相比術後全乳放療取得更好的美學效果。術中放療作為一種新興技術，尚存在許多爭議，如能否在有選擇的條件下替代術後全乳放療及術中放療劑量問題都需進一步研究，同時術中放療患者年齡選擇存在爭議。

本研究初步探討嚴格選擇合適患者的前提下，對早期乳腺癌患者行保乳手術聯合INTRABEAM術中放療是安全可行的，但目前仍有許多問題需我們進一步研究[5]，包括術中放療劑量的選擇，何種情況下術中放療可替代術後全乳照射，仍需下一步大樣本多中心臨床研究。在臨床隨訪方面，需進一步長期隨訪，證實術中放療的安全性和可靠性。

參考文獻：略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華內分泌外科雜誌》，轉載請標明出處！

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