心肌炎常用三方臨床運用體會

畏寒、肢冷、舌淡、脈沉遲緩多以麻黃細辛附子湯為主方化裁治療。凡證見心悸失眠，煩躁不安，舌紅少苔，脈細數，屬於心動過速者多以補心丹為主進退用藥。氣虛血少，心動悸，脈結代，或心煩不得眠，舌凈質紅，脈虛數者以炙甘草湯為主方隨症加減。

我們在臨床上治療心肌炎，辨證為陽虛多以麻黃細辛附子湯為主方化裁治療，陰虛以補心丹為主進退用藥，陰陽兩虛以炙甘草湯為主方隨症加減。

本文擬就上述幾個常用方劑結合典型病例，略談臨床運用中的點滴體會。

一、麻黃細辛附子湯的臨床運用

本方出於《傷寒論》，原書用於「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者」，即少陰病兼有表證，有助陽解表之功。

方中麻黃髮汗解表，附子溫經助陽，細辛內散外解。立方宗旨在於扶正祛邪、溫散兼施、微透表而無損於陽氣。

我們遇心肌炎辨證屬陽虛者，臨床有畏冷、胸悶、氣短，或有身熱而見舌淡、脈沉遲、緩、結代等證候，即表現為慢性心律失常（如竇房或房室傳導阻滯）的病例，多以此方為主加味用藥。

方中麻黃的使用，有表邪者用量稍大，約6~10克；表證不明顯者用量略小，3克左右。取其祛寒疏絡、散營中之寒；並助附子溫陽通脈之力。

附子為溫經主葯，用量一般在10~15克（炮製用，久煎，下同）。若有表證，量應稍減，仍取其扶正溫陽，以助麻黃鼓邪外出；若無表證，則重在溫腎助陽，俾少陰得溫、心陽振奮而心脈通暢。

細辛為內散外解之葯，辛可散風，溫可祛寒，助麻黃、附子共達解表溫經散寒之目的，其用量不拘於3克（一錢），可視病情及病人體質用至6克左右。

若遇陽虛血中有寒者，可合當歸四逆湯化裁。

遇陽虛中氣不足者，合補中益氣湯為治。

遇有血瘀者，可增活血化瘀之品。

若遇風邪化熱，可酌加清熱解毒藥，寒熱並用。

總之，畏寒、肢冷、舌淡、脈沉遲緩是其主要運用指征。

病案舉例：

邵某某，男，61歲，工程師，病歷號16964。

因胸悶、氣憋3天，於1979年1月3日人院。

3天前受涼後左上下肢發麻、發涼，繼之胸悶、氣憋、心跳慢。今又出現頭暈、噁心、嘔吐（嘔吐物為胃內容物）、畏寒身倦。

既往：5年前曾患小灶性心肌梗塞。

查：體溫37.8℃。血壓110/70毫米汞柱。心律不齊，心率48~50次/分，心音低鈍，心尖區可聞及亞級收縮期吹風樣雜音。肺（一）。肝脾未捫及。舌質暗、苔薄白，脈遲、結代。

血白細胞：10150/立方毫米。

心電圖示：竇性心動過緩；交界性逸搏心律，左室肥厚勞損。Rv5+Sv1>4.0毫伏，ST段II、III、avF、V7-9下降>0.075毫伏，T波II、III、avF低平，T波v7-9雙相。

診斷：病毒性心肌炎、冠心病。

中醫病名：心悸、胸痹。

入院後即以活血化瘀注射液10克加5%葡萄糖液靜脈滴注，每日1次。阿托品0.3毫克，口服，每日3次，並於入院後第3天起加用「654一2」10毫克，肌注，每日3次。

經上述治療後病情無改善，低熱猶存。

心電圖示：III度房室傳導阻滯，心室率在32~37次/分之間。

人院後第4天，停活血化瘀注射液及阿托品，改用中藥治療。

證屬氣血兩虧，心腎陽虛兼有表邪，取溫陽益氣解表和營法

方用：麻黃6克，制附子12克，細辛6克，當歸15克，桂枝10克，乾薑12克，肉桂末3克（沖），黃芪20克，党參25克，板藍根25克。

水煎服，每日2次。服藥當日下午，心率增至60~70次/分，有時可達80次/分。

次晨心電圖監測示：竇性心律，偶發性室性早搏，II度I型房室傳導阻滯。心率76次/分，心音增強。

服藥後第3天體溫降至正常，胸悶亦減輕。

心電圖示：竇性心律，II度I型房室傳導阻滯消失，心室率在60~90次/分之間。

服藥一周後停「654-2」。後仍以麻黃細辛附子湯為主進退用藥，病情一直穩定。

住院6周後，心電圖檢查呈竇性心律ST段回升至等電位線，T波大致同前。

8周後出院。

按：患者素質體弱陽虛，適外感風寒，成陽虛兼表之候。

處方以麻黃細辛附子湯溫陽解表為主，合當歸四逆湯加減以和血調營。

病體氣血俱虛，故用參芪以益氣助陽。因患者咽部微痛，有風寒化熱之兆，以板藍根一味清熱，防有傷津耗陰之虞。

總之，因證屬體弱陽虛，故守益氣溫陽法為治，病情日趨好轉。

二、補心丹的臨床運用

本方主要用於心陰不足的病例。方出於《攝生秘剖》，其中天冬、麥冬補益陰液；丹參、當歸養心和血；生地、玄參滋腎清火；遠志、柏子仁、棗仁、五味子寧心安神；人蔘、茯苓補益心氣；桔梗引葯上達。

其功效在於養陰清熱，寧心安神。

凡證見心悸失眠，煩躁不安，舌紅少苔，脈細數，屬於心動過速者多用之。

臨床中如病人有表熱，常與清熱解毒之品並用，目的在於清熱以防熱邪羈留日久更傷於陰。

胸陽不振者可加栝樓薤白半夏湯以溫通心陽，俾陰陽兼顧，血脈通暢，氣血調和。

若風濕客於脈絡，亦可酌加疏風通絡之品。

病案舉例：

郭某，女，23歲，護士。因心悸、低熱、氣短1個月，於1978年7月3日入院。

述1月前曾患感冒發燒，然後出現心慌、氣短、午後低熱、關節疼痛等癥狀，病情漸次加重。

查：體溫38℃。咽部充血，扁桃體腫大II度。心律齊，心率100次/分，心尖區第一音略弱。肺（一）。肝脾未捫及。舌苔白膩，質紅，脈細數。

血沉40毫米/1小時，血白細胞10300/立方毫米，中性55%。抗鏈「O」測定1：600。

心電圖示：竇性心動過速。T波II、AVF、v1-5倒置。

診斷：風濕性心肌炎。

中醫病名：心悸。

入院後按心陰不足、風熱上犯辨證，採用滋陰清熱、寧心安神法為治。

方用補心丹化裁：

生地15克，麥冬10克，玄參12克，丹參30克，太子參15克，遠志10克，柏子仁10克，五味子10克，茯苓15克，桔梗20克，當歸10克，銀花30克，連翹12克，板藍根30克。水煎服，日2次。

本方加減用藥3周後，心悸消失，體溫降至正常，偶有低熱亦不超過37.4℃。心律齊，心率80次/分以下。心電圖：T波II、AVF、V3-5由倒置轉直立，TIII雙相變平坦。

血沉29毫米/小時，血白細胞9300/立方毫米。抗鏈「O」，測定：

上方去銀花、連翹，加大青葉、秦艽等葯，繼續服用8周後，心悸、神倦等癥狀未再出現，心率正常，血沉6毫米/小時；抗鏈「O」，測定陰性；心電圖大致正常。

住院10周後出院（本例因關節劇痛，曾間斷服用阿斯匹林4周）。

按：本例因有風熱侵犯肺衛情況，故方中加入銀花、連翹、板藍根等清熱解毒之品，加速驅邪外出，避免熱毒傷陰。

立方仍以補心丹為主，方中生地、玄參重在滋腎，麥冬養陰，太子參、茯苓益氣，丹參、當歸和血，遠志、柏子仁、五味子寧心安神，桔梗引經，諸葯共達扶正育陰的目的，亦屬表裡兼顧之法。

三、炙甘草湯的臨床運用

本方亦名復脈湯，出於《傷寒論》，由炙甘草、大棗、阿膠、人蔘、生薑、生地、桂枝、麥冬、麻仁等葯組成，有益氣補血、滋陰復脈之作用。

主治氣虛血少，心動悸，脈結代，或心煩不得眠，舌凈質紅，脈虛數。

方中炙甘草益氣和中；人蔘、大棗補氣固本；桂枝、生薑助陽調理營衛；阿膠、生地、麥冬、麻仁滋陰補血。

臨床運用要點，在於治療氣陰兩虛、陰陽失和者，因藥物組成寒熱並用，故運用時當視其偏陰偏陽，酌情增損用藥，而不必求全。多用於心肌炎出現各種心律不齊，或治療中的善後調理。

病案舉例：

孫某某，女，33歲，教師，病歷號14696。

因周身關節遊走性疼痛10餘年，心慌氣短反覆發作5年，本次加重4天，於1977年3月11日入院。

述10年前患扁桃體炎後出現全身關節疼痛，抗鏈「O」測定及血沉均增高。當地醫院診為「風濕性關節炎」，治療後病情時有反覆。

5年前始感心慌、氣短，逐漸加重至今，同時伴有胸悶、氣憋、頭暈、失眠、自汗、惡風、便干、尿黃等癥狀。

查：體溫36℃。血壓140/90毫米汞柱。心律不齊，心率68次/分，第一心音減弱，胸骨左緣第3~4肋間可聞及收縮期吹風樣雜音。肺（一）。肝脾未們及。舌苔白膩、質淡，脈結代。

血沉12毫米/小時，血白細胞6600/立方毫米。抗鏈「O」測定：1：800。

X線胸透：左心室輕度擴大。

心電圖示：頻發性室性早搏，呈二聯律。

診斷：慢性風濕性心肌炎。

中醫病名：心悸。

入院後按氣陰兩虛、風濕內阻辨證，採用養心安神，益陰助陽，佐以疏風通絡法治療。

方宗炙甘草湯加減：

炙甘草15克，桂枝6克，五味子10克，麥冬15克，玉竹25克，百合15克，遠志10克，酸棗仁10克，丹參15克，威靈仙10克，雞血藤30克，生地10克。水煎服，每日2次。

上方服用2周後，心律轉齊。繼以本方為主，酌加疏風之桑枝，通絡開竅之菖蒲，益氣之參芪。進退用藥9周後，臨床癥狀基本消失，體溫、血白細胞、血沉、心電圖均正常。

抗鏈「O」測定：1：800，病情好轉出院。

按：本病例所出現的心悸、氣憋、失眠、自汗、脈結代等證候的原因是陰血不足兼陽氣內弱；關節疼痛等癥狀，系由氣血兩虛，血脈瘀阻，風濕滯於經絡所引起。

因之，病變根本原因仍在於陰血與陽氣俱弱。陰血不足，無以奉心則心悸、氣短；陽氣內弱，無以祛風濕於脈外，導致營血瘀阻，而現脈結代。

所謂陽氣內弱，主要指心陽不振，陰血不足，主要指心血內虧，故治療始終以炙甘草湯為主方，雙理陰陽，補益氣血。

方中用炙甘草以益心氣，桂枝助心陽，辛甘同用，益氣通脈而補心，五味子收斂心氣，麥冬滋養心陰，百合配地黃能清心涼血而安神，棗仁補益心肝，遠志寧心定志，丹參配雞血藤、威靈仙則在於通絡活血。

原方去麻仁、阿膠恐其滋膩有使濕濁留滯之弊。因舌苔膩故先不用參。嗣後諸症俱減，僅以關節疼痛為主要表現，則原方去遠志、生地等滋陰之品，加菖蒲以化濁開竅，增桑枝以助威靈仙疏風通絡之力。繼因舌苔退而加參芪，益氣助陽以善其後。

總之，時時重視調理陰陽，隨病情變化酌情用藥加減，是本病例收效的主要原因。

作者：周文泉、鄒之光、陳可冀、郭士魁，文摘自《中醫雜誌》1979年第12期

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