早期免疫營養支持輔助治療老年急性膽源性胰腺炎對炎症反應及免疫功能的影響

韓智君　丁海濤　帕爾哈提

【摘要】目的　探討早期免疫營養支持輔助治療老年急性膽源性胰腺炎(ABP)對炎症反應及免疫功能的影響。方法　選擇行十二脂腸鏡治療的ABP 病人80例，隨機分為觀察組與對照組各40例，其中對照組圍手術期內給予常規營養支持，觀察組給予免疫營養支持，比較2 組病人營養支持前、支持後3 d、支持後7 d 急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、血清免疫球蛋白(Ig)及血清補體變化，並比較2 組併發症發生率。結果　(1)營養支持後，2 組APACHE-Ⅱ評分均較營養支持前明顯降低(P＜0.05)，2 組間比較，差異亦有統計學意義(P＜0.05)。(2)營養支持後各時間點觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平均低於對照組，差異有統計學意義(P 均＜0.05)。(3)營養支持後，觀察組血清IgG、IgA、C3、C4 水平高於對照組，IgM 低於對照組，2 組間比較，差異有統計學意義(P 均＜0.05)。結論　早期免疫營養支持輔助治療老年急性ABP，有助於提高治療效果，控制炎症反應，保護機體免疫功能。

【關鍵詞】免疫營養；老年人；急性膽源性胰腺炎；炎症反應；免疫功能

[中圖分類號]　R 576

[文獻標識碼]　A

doi:10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.007

作者單位:830002 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第六附屬醫院普外科

通訊作者:帕爾哈提，Email:Peht2016@163.com

急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypanccreatitis，ABP)是我國急性胰腺炎的主要類型，構成比高達50%～70%，具有起病急、病程進展快，易引發全身炎症反應綜合征，且因消化功能障礙，治療中要求嚴格禁食而導致營養不良，免疫功能下降[1]。近年來隨著營養學研究的不斷深入，免疫營養支持開始應用於臨床，該種營養支持方法雖不能改變病情進展，但對降低病人死亡率，促進早期康復具有明顯幫助[2]，筆者自2014年開始針對老年ABP病人，給予早期免疫營養支持，證實其在降低機體炎症反應，改善免疫功能方面具有顯著效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料　選擇2014年1月至2015年12月新疆醫科大學第六附屬醫院普外科收治的80 例老年ABP 病人為研究對象，按照入組序列號奇偶數隨機分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組中男31例，女9 例；年齡61～75 歲，平均(67.85±6.75)歲，原發病:膽囊結石18 例，膽總管結石15例，膽囊合并膽管結石7 例，急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ) 為13～18 分，平均(15.50±2.06)分；觀察組中男32 例，女8 例；年齡61～78歲，平均(68.01±6.35) 歲，原發病:膽囊結石19例，膽總管結石15例，膽囊合并膽管結石6 例，A-PACHE-Ⅱ評分為12～18 分，平均(15.75±2.12)分。2 組性別、年齡、原發病、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，本研究經醫院倫理委員會同意後開始實施。

1.2　納入標準與排除標準

1.2.1　納入標準:(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[3]關於ABP 的有關標準，臨床具有典型急性胰腺炎癥狀及體征，均具有膽結石、膽囊炎病史，血、尿澱粉酶超過正常3 倍以上，影像學檢查提示胰腺境界不清，不同程度腫大、壞死、胰周積液；(2)年齡＞60 歲；(3)均行十二指腸鏡治療；(4)病人遵醫行為良好，簽署知情同意書。

1.2.2　排除標準:(1)腸內營養禁忌證者；(2)合并有心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、結締組織疾病者。(3)1 月內應用免疫製劑、糖皮質激素等影響免疫功能及炎症因子水平藥物者。

1.3　營養支持方法　2 組病人均採用十二指腸鏡取石治療，手術順利，無手術併發症及轉開腹手術情況下給予營養支持，支持方法如下。

對照組:病人術前均給予常規治療，包括禁飲食、胃腸減壓、補充液體防止水、電解質紊亂、給予質子泵抑制劑預防應激性潰瘍、抗生素抗感染、糾正酸鹼失衡，根據病人癥狀補充血容量、改善微循環防止休克，同步給予腸外營養，對症支持治療。具體營養方案為:總液體入量為50 ml/(kg·d)，總熱量為30 kcal/(kg·d)，其中非蛋白熱量25.68 kcal/(kg·d)，熱氮比為150 ∶1，補氮量為0.2 g/(kg·d)，氮源為8.5%復方氨基酸注射液(18AAⅡ)；熱源為20%中長鏈脂肪乳注射液(C6-24)；並按生理需要量添加水溶性維生素，如VitC、B 族維生素；脂溶性維生素注射液(Ⅱ)、電解質及微量元素，微量元素為多種微量元素注射液(Ⅱ)，所有營養液均行鎖骨下靜脈穿刺置管後進行輸注。治療3 d 後根據病人胃腸功能恢復情況，放置鼻空腸營養管給予腸內營養支持。

觀察組:在對照組常規治療與腸外營養支持的基礎上，所有病人均於手術完成後放置鼻空腸營養管，手術當天給予滴注生理鹽水，術後1 d 輸注高效免疫蛋粉i26(美國萊科思公司生產，生產批號20130116，20141125) 9～15g/次，早晚各1 次；腸內營養乳劑(TPF-T)(商品名:瑞能，主要成分包括蛋白5.85 g/100 ml、脂肪7.2 g/100 ml、碳水化合物10.4 g/100ml，生產批號20131214，20140928)10 ml/kg，滴注速度為15 ml/h，第2 天給予20 ml/kg，速度為30 ml/h，第3～7 天給予30 ml/kg，速度為35～60 ml/h，不足部分通過靜脈補充脂肪乳或葡萄糖獲得。

1.4　觀察指標　(1)觀察2 組病人營養支持前1 d(T0)、營養支持後3 d(T1)、營養支持後7 d(T2)的A-PACHE-Ⅱ評分、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)的水平以及免疫功能指標IgG、IgA、IgM，及C3、C4 水平。(2)觀察2 組併發症發生率。

1.5　統計學方法　應用ＳPＳＳ17.0 統計軟體對所得數據進行分析，計量資料數據用均數±標準差(±s)表示，正態分布數據組間比較採用t 檢驗，多時間段比較採用重複測量方差分析，不服從正態分布採用非參數檢驗；計數資料以百分表示，組間比較採用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2結 果

2.1　2 組營養支持前、後APACHE-Ⅱ評分比較　觀察組營養支持後不同時間點APACHE-Ⅱ評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P 均＜0.05)；觀察組APACHE-Ⅱ評分下降幅度高於對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2　2 組營養支持前、後血清炎症因子水平比較　觀察組營養支持後不同時間點血清TNF-α、IL-6hs-CRP水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P 均＜0.05)；觀察組營養支持後3 d、7 d，血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平均低於對照組，2 組間比較，差異有統計學意義(P 均＜0.05)。見表2。

2.3　2 組營養支持前、後免疫功能指標比較　2 組營養支持後不同時間點的血清IgG、IgA、IgM 及C3、C4 水平與營養支持前比較，差異均有有統計學意義(P 均＜0.05)；營養支持後觀察組血清IgG、IgA、C3、C4 水平高於對照組，IgM 低於對照組(P＜0.05)。見表3。

2.4　2 組併發症發生率比較　觀察組發生噁心嘔吐2例，併發症發生率為5.0%，對照組發生腹瀉1 例，併發症發生率為2.5%，2 組併發症發生率比較，差異無統計學意義(X2＝1.025，P＞0.05)。

3討 論

近年來隨著社會老齡化的進展，膽結石發病率的增高，ABP發病率呈逐年升高的趨勢。國內外研究均顯示ABP 可導致多器官功能衰竭，損害機體免疫功能[4]，且可引起全身不同程度的炎症反應，導致血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平明顯增高[5]，老年病人表現更為突出，因此對老年ABP 病人進行免疫營養支持具有重要臨床意義。本研究結果顯示營養支持前老年ABP 病人血清炎症因子指標TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平顯著高於正常水平，且血清免疫球蛋白IgG、IgA 及血清C3、C4 降低，IgM 升高，與國內外研究一致[2，5]。

2011 年美國腸外腸內營養學會(AＳPEN)臨床指南指出，給予危重症病人腸內免疫營養支持，可有效減輕病人全身炎症反應，增強機體免疫力，且腸內免疫營養支持越早使用效果越好[6] 。

本研究發現給予空腸鼻飼高效免疫蛋粉i26 及TPF-T 營養支持的病人APACHE-Ⅱ評分下降幅度高於常規營養支持的病人(P＜0.05)，觀察組TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平升高幅度小於對照組(P 均＜0.05)，提示早期免疫營養支持可有效控制老年ABP 病人的炎症反應，提高治療效果。進一步觀察免疫功能指標，觀察組IgG、IgA、C3、C4 水平下降幅度，IgM 升高幅度均小於對照組(均P＜0.05)，以上指標變化提示早期免疫營養支持有助於老年ABP 病人免疫功能的穩定。

分析其原因認為，一方面，ABP 留置鼻空腸營養管行術後早期腸內營養支持，不增加胰液的分泌，不僅能夠及時補充各種營養成分，還可避免急性炎症導致的胃腸道動力障礙，保護腸道黏膜屏障的完整性，有效預防腸道菌群失調，減輕其對機體炎症反應的刺激作用[9]。另一方面，高效免疫蛋粉i26，富含多種優質氨基酸、維生素及多種人體必須的微量元素，且其吸收率高達99%，能夠快速有效地補充機體所需的多種營養成分[8]，且i26 含有多種免疫組分，不僅有助於糾正體內氨基酸失衡狀態，還有助於調節人體免疫應答，保持機體免疫系統動態平衡[9]。

再一方面，TPF-T 富含多種氨基酸、脂肪酸及核苷酸等成分，其中谷氨醯胺能夠促進免疫器官合成分泌免疫因子，提高巨噬細胞的免疫功能[10]。ω-3 脂肪酸、精氨酸有助於免疫器官合成免疫因子，抑制炎性介質IL-6、hs-CRP 的釋放，干擾素、TNF-α、CＤ8 等生成，進而減輕炎症反應，增強機體的免疫功能[11]。治療後2 組併發症發生率比較差異無統計學意義，表明免疫營養支持安全性良好。

綜上所述，早期置管空腸內給予免疫營養支持有助於提高治療效果，降低老年ABP 病人血清炎症反應水平，保護機體免疫功能，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《實用老年醫學》2017年4月第31卷第4期，轉載請標明出處！

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