股骨粗隆間骨折康復治療

老年人群中股骨粗隆間骨折較為常見，占該群體全身骨折的大部分，由於60歲以上的老年人普遍存在中重度的骨質疏鬆，而術後必需的卧床造成粗隆間骨質疏鬆加重，造成了術後發生骨折的在移位，髖內畸形等併發症較高的發生率，因此如何減少骨折側股骨粗隆的骨量丟失，提高骨量成為減少術後併發症，加速康復的關鍵。

一、致傷原因

老年人由於骨質疏鬆，加之肢體不靈活，當下肢突然受到扭轉的作用力，或跌倒時大粗隆直接撞擊地面，很容易引起骨折。由於粗隆部受到肌肉的牽拉作用，很容易形成內翻及向前成角畸形，形成髖內翻畸形，同時以小粗隆為支點嵌壓導致小粗隆部位的蝶形骨折，同時髂腰肌突然收縮形成小粗隆撕脫性骨折。由於粗隆部部位骨質鬆脆，骨折常為粉碎型骨折。

二、治療方法

入院後進行各項相關檢查,術前與相關科室密切合作,協調診治各科並存的合并症,如降壓、降糖、控制肺部感染、糾正水電解質酸鹼失衡、增加抵抗力等,使患者能夠耐受手術。

（一）術前指導訓練

患者住院後立即行患肢持續皮牽引,減輕患肢疼痛,保持患肢於外展30°位;根據患者病情需要給予壓瘡預防氣墊。同時教會患者咳嗽、咳痰的方法;行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓練。

（二）手術治療方法

手術按照瑞士內固定協會推薦的方法使用動力髖螺釘(dynamichipscrew,DHS)。具體手術方法如下:患者平卧於牽引床上閉合複位,C型臂X線機透視滿意後,取股骨外側切口,顯露股骨大粗隆及股骨上段,使用定位器插入導針,C型臂X線機透視確定導針正位片位於股骨頸長軸,與股骨矩平行,側位片位於股骨頸長軸中央,旋入拉力螺釘,安裝帶套筒的鋼板,並用螺釘固定。逐層關閉切口。無1例患者需要輸血。 2組術後均常規適當應用抗生素、促骨折癒合藥物等輔助治療。

（三）術後康復訓練

患者主要在其他人輔助下進行被動髖、膝屈伸活動,每天1h;也可以採用持續被動運動(CPM)訓練,每次30min,每天2次。在進行綜合康復治療,主要進行患肢的主動活動訓練。具體內容如下。

1.早期康復(術後1周內)

(1)術後穿防旋鞋,固定患肢於外展30°位。

(2)待麻醉清醒後,患者體位由平卧位改為半卧位,進行深呼吸、拍背、咳痰,防止肺部感染。

(3)術後第1天開始自床上坐起,患側下肢行趾、踝主動運動,每次5～ 10min,每天8～ 10次,並行股四頭肌等長舒縮訓練,每次5min,開始每天3次,收縮5s,放鬆3s,以後逐漸增加次數和延長時間。

(4)術後第2天開始利用CPM機進行髖、膝、踝關節屈伸被動運動,每次40min,每天3次,患肢被動和主動鍛煉以不痛及自覺有輕度疲乏感為限,逐步過渡到主動訓練和抗阻訓練。

2.中期康復(術後1～ 2周)

(1)仰卧位屈髖、屈膝運動,主動為主,被動為輔,每次10min,每天8～ 10次。

(2)開始練習在床邊坐,小腿下垂,並且坐在床上主動屈伸膝關節,逐漸增加運動幅度,行患肢外展、坐起、躺下等主動練習。並行股四頭肌、小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓練。禁止內收、內旋。

3.後期康復(術後2周後)

(1)術後2周左右,開始扶雙拐下地不負重行走,行走步幅不宜過大,一般20～ 30cm,移動速度< 20步/min,初始時每次5～10min,每天2次,以後視情況逐漸增加行走次數,延長行走時間。

(2)術後3,6和12月作X線檢查,了解骨痂生長情況,決定下地負重時間。開始時部分負重,做提踵練習、半蹲起立練習,以增加負重肌的肌力,作髖部肌肉的抗阻屈伸訓練。X線攝片有大量骨痂生長後方可完全負重。

隨著康復治療的重要性逐步為大家所認可，可以預見在未來骨科康復的相關治療技術的專題化將會是重要研究方向之一。關鍵的問題是，對下床站立與負重訓練以及棄拐步行之間的時間點和順序要把握適度，特別是對於早期負重必須持謹慎而客觀的態度。

參考文獻

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