幸福就是每天讀點醫書 寫點筆記！

一、張炳厚《中藥不傳之秘在於用量》讀書筆記

中午讀《北京中醫名家巡講實錄》中張炳厚先生《中藥不傳之秘在於用量》一文，是講座的錄音稿，文中有些觀點值得參考，記錄如下：

1. 腎病腫的厲害，茯苓用到80~150g，對於重病來說，比如利尿葯，不必加四個或者五個的，那樣的作用倒緩，辨證之後認準了一個葯或者兩個葯，用量特別大，取得的效果就會非常好。

從方劑來講，藥味少，藥量大，作用就好，作用就比較及時。方子大，葯就比較亂，就沒有藥味少、用量大的效果好，但是比較平穩，不易出現不良反應和副作用。

2. 半夏治療妊娠嘔吐效果很好，而且沒有流產之弊。「有故無殞，亦無隕也。」說白了，就是有邪無弊。

3. 苦寒葯里唯有黃連是堅胃腸的，它對胃腸不但沒有瀉下作用，還有強脾胃的作用。

4. 紅花活全身之血，桃仁是活局部之血。大黃蟅蟲丸治干血癆，用桃仁而不用紅花。

5. 治腎病的時候失眠明顯，就加炒棗仁60g，出現陰囊潮濕的，用海金沙30g，肩背痛，就重用片薑黃，用到30-40g。它不是君葯，就用一味葯解決個別兼症發病比較明顯的，這樣的葯也需要用重量。

6. 我的流派是：腎龜地，氣黃芪，類方、蟲蟻更驚奇。

7. 疼痛三兩三：當歸一兩，川芎一兩，金銀花一兩，炒山甲三錢，三七粉三分。

8. 陳士鐸《辨證錄》導火湯治肚子痛，夜間發熱明顯，用玄參一兩，生地15g，車前子10g，甘草10g。

9. 師成方，泥其法，不拘其量，不拘其葯，不泥其量。

10. 我經常對我的學生說「人間生怪病，中醫有奇方」。背的方子多了，不管你遇到什麼病，總會有一個方子的治療效果好。

那幾味葯，看起來很平常，但是組合在一起就會有特別的療效，這就是中醫的特點。所以說必須要用方，用方就必須要背。中醫治療是以方子為治療單位。

11. 麻黃用量為10~30g，治咳10g，治喘的用量大，可以用20g、25g。黃痰的熱喘我用麻黃也是照樣20g、25g、30g。

劉渡舟老師跟我講的，治喘必須加上人蔘、蛤蚧、沉香、煅磁石，特別是老病，必須要加。杏仁咳嗽用20g。

12. 魚生火，肉生痰，白菜豆腐總平安。

13. 治腰膝腰腿疼，我用熟地配細辛，細辛不發散，只要是腰腿疼痛的，我經常用到15g以上。細辛治眉棱骨疼痛特別有效，我也用到15g以上。

14. 麻杏石甘湯文獻上沒有這樣叫的，應該叫麻杏甘石湯，王慶國他說還是我叫的對，就叫麻杏甘石湯。

劉渡舟老師教我用麻杏甘石湯，麻黃和石膏的比例是1：3~5，按照這個比例不發散，麻黃也不會熱。

15. 心慌的同時如果感到胃的地方心空的就是氣虛，如果感到心煩的就是陰虛，陰虛有火才會煩，有時候兩個都有，那就是氣陰兩虛差不多。

炙甘草湯治療心慌，心悸或者驚悸，不管房性早搏還是室性早搏，效果都非常好，原方不必有什麼加減。甘草最少用一兩。

16. 止疼作用蜈蚣強，解痙作用全蠍強。小白花蛇治疼痛優於別的蟲葯。露蜂房散結效果特別好，治婦科乳腺炎、乳腺增生我基本都要用它。

17. 治口苦，第一個用連翹，指胃火而言；第二個竹茹，清肝熱，清心包熱。

18. 清腎的方子有三個，一個是大補陰丸，一個是健步虎潛丸，一個是知柏地黃丸。

19. 關節積液當然得利濕，漢防己最好用。

20. 我跟劉渡舟老師實習的時候，發現他切完脈後，老是喜歡用食指再切一下尺脈。時間久了我發現他也愛用附子，他每摸尺脈的時候都得用15g以上，但他不用30g。

後來我就問他為什麼切尺脈，他說他是在考慮是否用附子。

劉老用附子有三個道理，我直到現在都在遵循著：第一，從癥狀來講，必須是形寒肢冷。

第二，從舌苔上來講，白苔也好黃苔也好，必須要有津液，乾苔不可用。

第三，從脈象上來講，尺脈不能長不能大，相火旺的不能用，這就是症和舌診、脈診三個大方面，所以這麼用，就沒什麼副作用了。

二、仝小林《理法方藥量，重劑起沉痾》講座筆記

晚上讀《北京中醫名家巡講實錄》仝小林教授講座《理法方藥量，重劑起沉痾》一文。花了一個半小時，約2萬6千字。算是聽了一場講座，信息量很大。

仝小林教授講座文章看過不少，受他的影響也不算小。整理一下，與大家分享。

1. 我們一直在思考一個問題，就是在「理-法-方-葯」之後，應該加一個字，就是「量」。

2. 柯雪帆教授考據的時候講的是漢代，沒有分成東漢和西漢，他考證的這個劑量實際上是西漢的劑量，而我們考證的是東漢的劑量。

西漢和東漢都是16兩秤，即一斤等於十六兩，但西漢時一斤是250g，而東漢時是220g。那麼250g÷16＝15.625g，220÷16＝13.8g。

張仲景畢竟是東漢人，所以我們還是傾向於張仲景的劑量應該是東漢的劑量，即一兩等於13.8g。

3. 木防己湯里石膏「如雞子大，十二枚」，秤鴿子蛋大的十二枚石膏，是800g。抵擋湯中水蛭為30枚，比較小的水蛭30枚實際重量是108g。

水蛭煎煮後水蛭素破壞掉了，用的話打粉沖服，3g、6g足矣。

4. 在漢唐時代，藥物應用能有很寬的劑量閾，那就說明它沒有更大的危險，如果說吃了就死人，肯定沒有這麼大的劑量閾。

宋代藥物應用劑量突然變小，原因是在宋代的時候由政府來推行的一種劑型，煮散。把湯劑的飲片打成小的顆粒，20-80目，再進行煎煮，這樣大大地節省藥材，同時也能節省煎煮時間。

《太平和劑局方》《聖濟總錄》等方書都是以煮散為主，這種煮散推行了整整四百年。

5. 《藥典》的規定，都是以安全性為主，而不是以有效性為 主，這樣大大限制了中藥本身的應用。

6. 在唐以前是大小劑量並存，有大劑量，也有小劑量，但以湯劑為主、以大劑量為主。

宋代以後也是大小劑量並存，但以小劑量為主。林億有句話，叫「久用散劑，遂忘湯方」。

7. 應該說幾千年來，急症都是中醫來治的，中醫有非常豐富的治療急症的經驗，但是現在越來越少的急症來找中醫，而且有信心治療急症的中醫醫生也越來越少。

原因是什麼？陣地為什麼會縮小？是因為在急危重症面前該用的葯沒有，該用的量上不去，所以就沒效，你自然就沒有信心。

8. 我們從來提倡的都是合理用量，該大則大，該小則小，該用湯劑就用湯劑，該用丸散膏丹就用丸散膏丹，而不是說一味的大劑量。

9. 「傷寒」到底是一種什麼病？在經歷過流行性出血熱以後，我感覺到它太像流行性出血熱了，它不是所有外感熱病的總稱。

10. 只要是不全性腸梗阻，腸鳴音亢進，我們趕緊就給用承氣湯治療。

11. 豬苓湯證，陰虛水熱互結。舌干、舌厥萎縮、少苔無苔，這是陰虛的表現。水哪來的？細胞外水分出來了，高度水腫。

陰虛哪兒來的？細胞內沒水分，即細胞內沒有水分，而細胞外水鈉瀦留的證候，這是典型的豬苓湯證。

12. 我相信仲景在當時在治療這個病的時候也是有非常創新的思想，集百家之優勢用在一個病的突破上。

13. 我們在治療糖尿病的時候幾乎都是用的經方，思路就是只要病機相合，這個方子就可以用，而不是刻舟求劍的要這個方子一定就要對應幾個癥狀，我們強調的是病機相合。

14. 我個人很少去看後世的註解，最好是自己拿著原文一條條地自己琢磨，去思考。有的人參考幾十家、幾百家的注，注來注去腦子都注出漿糊了，所以我覺得讀原文很重要。

15. 重用黃芪治療糖尿病合并面部肌肉塌陷。

左側面部塌陷，肛門脫出，五更瀉，用方：黃芪90g，炒白朮30g，枳實30g，党參15g，升麻6g，柴胡9g，炒杜仲45g，雞血藤30g，淫羊藿30g，骨碎補30g。

加減四個月，五更瀉消失，墜脹、脫肛消失，由卧床不起到可以干一點農活，最後體力基本恢復。然後用黃芪12g，枳實6g，炒白朮6g，三七3g，改成水丸，小劑量維持。

16. 煮散的時候大概一天18~27g，煎煮時間不超過15min，一天分2~3次。

17. 大面積腦梗，早期大劑量安宮牛黃丸加通腑活血的葯，三天把臟腑里的熱清掉，立刻用補陽還五湯。

不要等到恢復期到最後的後遺症期才考慮大劑量的問題，那個時候不需要那麼大劑量。真正的大劑量是在這個階段，非常關鍵。

18. 重用莪術治療胃癌術後刀口瘢痕硬結。莪術30g，三七30g，酒軍6g，黃連30g，生苡仁120g，干蟾皮9g，刺蝟皮30g，生薑5片，配合六味地黃丸蜜丸含化。三七用到了30g，這個劑量才真正是化瘀的劑量。

19. 三七小劑量活血止血，大劑量真正化瘀。輕者活血，重者化瘀，再重通絡。

20. 經方就是經典、精鍊、精幹，圍方就是大包圍，很多情況下也有必要，複雜性疾病都需要圍方，針對多靶點的綜合性考慮，劑量往往比較輕，應用時間較長。

21. 治療的時候需要湯藥，調理的時候可能需要丸散膏丹。

22. 一兩到底是多少克？我們的體會是要根據病情。大病急病15g，治療性疾病9g，調理性疾病3g。

23. 因病施量，因證施量，因方施量，因葯施量。

24. 《藥典》里的600多味藥物應用劑量整體偏小，以安全性為第一，有效性是次要的，而且整個都是10g、15g。

其實很多藥物差別非常之大。連山藥都規定的15g，我不知道山藥吃一兩會不會死人，就是說這種規定非常欠缺一種科學的依據。

25. 黃連藥典規定的2~5g，我們做葛根芩連湯降糖的研究，在治療糖尿病上黃連最小9g，中劑量是27g，這個9g組的降糖效果和安慰劑相同，9g都沒有顯示出療效，更何況2~5g呢？2~5g調理脾胃可能可以，但治療糖尿病就不夠。

26. 半夏，一兩可以止嘔，二兩可以催眠。

27. 桃核承氣湯加味治療甘露醇誘發急性腎功能衰竭。生大黃30g，元明粉15g沖，桃仁18g，厚朴18g，枳實18g，桂枝18g，灌腸，每日一次，次日血肌酐血尿素氮開始下降，第六日（腎衰發生第七日）恢復正常。

28. 酸棗仁湯酸棗仁用兩升，即現在400ml，量出來酸棗仁180g。

29. 一般規律下，湯劑作一的話，散劑應該是三分之一到二分之一，丸劑是湯劑的十分之一，大概是這樣的比例。

30. 重用夏枯草、雷公藤治療甲狀腺凸眼。

31. 中醫只有走向量化的時代，才能有大的發展。希望大家在這方面能夠共同努力。

32. 建議大家去毒藥基地看一下，怎麼炮製附子，怎麼炮製半夏，看完之後就會覺得怎麼應用都不會出現問題，因為太安全了。

33. 第一大便黏臭，第二舌苔黃膩。就這兩條，就可以用葛根芩連湯。

34. 當前的辨證論治是有限的，中醫在這些年的教學中，過度強調了辨證論治。

不是說辨證論治不對，而是過度強調了，似乎中醫就是個辨證論治，其實是不對的。有時候是要辨病的，不一定非要辨證。

35. 中醫還有兩大塊短板，一是審因論治，中醫的病因太少太少了；第二點是辨病論治，很多藥物，在辨病方面非常不強調。

36. 現在的形勢，我們中醫最欠缺的不是辨證論治，不是調理，而是真正有效地解決疾病。病人頭痛欲死欲撞牆，你說我先給你慢慢調理，能行嗎？

37. 張仲景很多方子就是對症處理的葯，非常強烈，見效非常明確。

我們把這些老祖宗的東西，對症處理的東西給忽略了，辨病論治給忽略了，審因論治給忽略了，只強調一個辨證論治，所以治病非常之偏頗，療效非常之有限。

三、讀《細辛與臨床》悟「務實應該是中醫人的基本品質」

七八天的時間，睡前飯後，不緊不慢，讀完這本只有八十幾頁的小書。其實這本書已經買來多時，始終覺得應該讀，但拿起放下多次，到最近才一頁一頁看過來。

作者劉沛然先生是河北名老中醫，擅長用大劑量細辛治療疑難重奇病，療效顯著。百頁不到的小書，可謂其一生獨特經驗的總結。

而一位醫學家，乃至一名學者，一輩子探索總結出來的真正屬於自己的東西，能組織成一本小書，應該足夠了。

前兩天與老師閑談時得知，我校一名曾教各家學說的老師對他的老師說了一句「您的經驗思想，寫一本書就夠了嘛」而把老師得罪了，後被逐漸排擠出「圈子」。

而那位老前輩的書，現在已經一套又一套的出版發行了，琳琅滿目，也眼花繚亂，擺在面前不知從何讀起，只好作罷。

扯遠了。從中藥課堂上開始，大多數中醫學生就被警告「細辛有毒」。而「細辛不過錢」的古訓（一錢合現在三克）更是宛如緊箍咒一般，緊緊束縛著我們的思想。

但卻很少有人問：細辛為什麼不能過錢？如果用量過了錢，真的會像書上寫的那麼可怕嗎？

劉沛然先生用他幾十年的實踐探索，向世人證明，不是的，細辛可以過錢，而且不僅可以過錢，還可以過很多錢。

編入本書的73則醫案，每貼中藥的細辛用量最低15克（五錢），多則高達150克。治療當下中西醫處理起來都比較棘手的周圍血管病變、眼科疾病、風濕免疫類疾病、肌肉神經病變等取得了滿意的療效。

多數病人連續服用幾天到幾個月不等，沒有一例出現任何毒副反應。

杏林醫苑佼佼者眾多，何獨劉老有此膽識重用細辛？

劉老通過考證歷代本草著作相關論述，認為藥物用量在宋代以後遭到不合理「扭曲」，認為陳承說：「細辛若單用末，不可過半錢，多者多氣閉塞不通者死，雖死無傷可驗。」

以及由此而來的「細辛不過錢」之說不足為信，對李時珍引而不鑒的做法提出批評。

更為可貴的是，老人家拿自己的身體做實驗，曾單次服下150克細辛生葯葯汁，觀察服藥後身體反應，檢測服藥前後血液生化指標，沒有發現任何異常。

這種獻身精神，個人以為並不亞於曾榮獲諾貝爾獎的幽門螺桿菌的親身試驗者。

儘管老先生可能不具備全面的現代化學藥理知識，未見其對細辛的化學成分藥理作用（如細辛醚）進行深入研究，但並不妨礙他實踐經驗的可信度——人體本身，已經是最好的試驗田。

晚輩只是一名學院出身的中醫學生，當然不如老前輩們藝高膽大，但也曾在自己身上試驗過，幾年前的一次冬天感冒，發燒咳嗽，給自己開兩貼小青龍湯加附子。

抱著試試看的心態，細辛用了6克（抓藥的時候藥房的人還在旁邊提醒我「細辛不過錢」），午飯後服藥睡下，一覺醒來發熱已退，沒有任何不良反應（就是葯很難喝）。

一貼葯里，犯了「細辛不過錢」和半夏反附子兩條「禁律」，似乎也可以說明一點點問題，起碼，細辛過錢了，而且，我還好好的。

後來又上了吳老師的經典導讀課，吳老師細辛經常開到30～45克，第一次看到他的處方全班嘩然。

讀到了毛進軍老師的《經方心得》等書，疑慮進一步打破，每逢給人看病開方，用到細辛，每在5-15克，囑病人小火久煎，從未出現不良反應和安全問題。

但相比之下，還算保守，畢竟《藥典》（《藥典》用藥劑量太過保守，嚴重束縛了中醫的臨床活動，這已是眾多有識之士的共識）擺在那裡，萬一出了問題，即使不是你的問題也會成為你的問題。

當然，藥物用量問題是一個十分複雜而精巧的問題，用量多少，需要視患者病情具體權衡，不是說用細辛、用中藥尤其是有毒中藥一定是量越大越好服用時間越長越好，對中藥安全問題必須要有清醒的認識。

另外補充一個疑問，一般來說細辛久煎即可去毒，但劉老書中的細辛均標註「後下」，對此不是很理解。道理何在，還請知者明示。

劉沛然先生應該是我們年輕中醫的學習榜樣，我們向前輩學習，不單要學習其對細辛一味葯的研究運用上，更要學習他敢於懷疑、敢於實踐的務實精神上。

而有一定務實精神讀書做學問的中醫人，周圍似乎不大常見到了。大家似乎有了新的「務實」，忙碌現在正在忙碌的「實用」的事情。

對於中醫理論，沒有積極的反思，自己懷疑著去給患者們解答疑問，還經常自嘲為「會忽悠」。

對於中醫臨床，缺乏積極的探索，缺乏對一方一葯的深入挖掘，滿足於西醫打頭陣中醫作陪襯的醫療現狀，時間久了，再被批評為「中醫掘墓人」也不再臉紅。

我們都知道，中醫的生命在臨床，中醫的發展靠臨床。這也要求，務實應該是中醫人的基本品質。我們所說的「實」，首先要「務」在解決臨床實際問題上。

我們應該盡量避免糾纏於人雲亦云眼花繚亂的「理論探討」（但不代表不重視基本的醫學原理），把研究重點轉移到實實在在尤其是看得見摸得著的問題上來。

比如某方某葯的具體應用指征，某些有明顯副作用的西藥的中醫替代療法，運用中醫方法糾正一些生化指標異常等，以具體、明確的臨床療效為唯一追求，以可靠、可信的臨床療效作為評價中醫醫生能力的第一標準。

如果停止了從「偉大寶庫」中艱苦探寶，如果不與時俱進，不能滿足當今社會人民的與日俱增的醫療要求，中醫陣地的萎縮、優秀中醫生的匱乏、中醫傳承的後繼乏人，還會繼續下去。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！