手術醫師希望在麻醉中控制性降壓！

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

Controlled Hypotension（CH）:全身麻醉期間，在保證重要臟器氧供情況下，採用降壓藥物和技術，人為地將MAP降至50-65 mmHg，使手術野出血量相應減少，不致有重要臟器缺血缺氧性損害，終止降壓後血壓可迅速回復至正常水平，不產生永久性器官損害。

–減少失血，改善術野的環境，減少輸血，增加手術期的安全性

注意：違背生理原則，干擾生理功能

影響機體內源性反饋調節

要求：熟練的技術和臨床經驗

掌握控制性降壓的理論知識

嚴格掌握適應證、禁忌證

控制性降壓的理論基礎

控制性降壓的理論基礎

維持血壓的主要因素：

–CO、TSVR、Blood Volume和血液粘度

nMAP＝CO×SVR

§（可通過調節回心血量與血管阻力來降低血壓）

控制性降壓對機體重要器官的影響

Effect of hypotension on organs function

（一） 腦

控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。

當CH中MAP低於50mmHg時，腦血管的自動調節機能則喪失，有發生腦血流急劇減少而產生腦缺氧的危險。

（一） 腦

1.對腦血管和腦血流(CBF)的影響

腦血流量(BF)＝(MAP)-(ICP)/血管阻力(R)

雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維持較好

的BF

–MAP下降對CBF的影響 （如前圖）

–麻醉及降壓藥物對CBF的影響

2.對顱內壓的影響

– CH由於人為擴張血管後腦血流增加，有升高顱內壓影響；

異氟烷也可增加顱內壓，硝普鈉可以消除腦的自主調節，增加腦血流，輸注早期可以看到顱內壓增加；

（一） 心

對心肌代謝的氧供需平衡的影響：

1、MAP↓ →冠脈灌注減少 →氧供減少

2、MAP↓ →HR放射性增快 →氧耗增加

3、心臟前、後負荷降低 →有利於心肌供血和降低心肌氧耗量

n麻醉藥物及降壓藥對心肌的抑制作用：

–丙泊酚及多數降壓藥具有心肌抑制作用

–拉貝洛爾和壓定寧對心功能無明顯影響

–異氟烷與氟烷、恩氟烷相比，能更好維護心功能

（三） 肝

控制性降壓時肝動脈壓力降低，血流減 少，因此肝有面臨缺氧的危險。但目前認為對肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降壓控制得當，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細胞損害

（四） 腎

CH時腎血流減少，腎小球濾過率降低，內源性肌酐清除率明顯降低，尿量減少

n但由於腎臟血管具有良好的自身調節能力，多不會引起缺血缺氧性損害，停止CH後泌尿功能很快恢復正常。

維持腎臟血流自身調節的MAP低限高於腦自身調節所需的MAP

（五） 肺

肺動脈壓降低和肺血管擴張，引起肺內血 流重 新分布，可導致通氣、灌流失調

通氣、灌流失調可引起肺內分流或死腔通氣增加

有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調，使分流增加

可適當增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度

（六） 胃腸道系統

胃腸道血管的自身調節能力差，CH時易產生低灌注狀態。手術刺激使交感神經興奮，引起胃腸道血管收縮加重缺血風險

（七） 微循環

一般情況下，控制性降壓不會影響組織氧合。硝普鈉主要擴張毛細血管前小動脈，可能會導致組織缺氧

硝酸甘油主要擴張小靜脈，不易因起組織缺氧

（八） 其它

眼：眼壓 = 眼內血壓 + 房水壓力

血壓↓→眼內壓↓→視力模糊、偶有失明

皮膚、肌肉：降壓→皮膚、肌肉血流量↓

適應證與禁忌證

Indications and Contraindications

適應證

1、心血管手術：

–（1）降壓→主A張力↓→便於操作、↑安全性

–（2）主動脈縮窄、主動脈瘤、動脈導管未閉等

2、神經外科手術：

–（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚

–（2）顱內血管瘤、A瘤、腦血管畸形、腦膜瘤

後顱窩、垂體、下丘腦等深部顱內手術

3、血供豐富組織和器官手術：髖關節置換

4、精細手術：中耳手術、顯微外科手術

5. 嗜鉻細胞瘤手術：防止高血壓危象

6、急性閉角性青光眼，降壓→眼內壓

7、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者

8、術中：BP過高、急性左心功能不全和肺水腫

9、宗教信仰拒絕輸血

禁忌證

1．絕對禁忌證

（1）器質性疾病：嚴重心臟病、動脈硬化、嚴重高血壓、腦血管病變、嚴重肝腎功能損害以及中樞神經系統退行性病變的病人

(2)全身情況：顯著貧血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人

(3)技術方面：麻醉醫生不熟悉控制性降壓理論和技術

禁忌證

2．相對禁忌證

–70歲以上的老年病人或嬰幼兒

–慢性缺氧病人

–缺血性周圍血管癇

–有靜脈炎或血栓史

–閉角性青光 眼(禁用神經節阻滯劑)

併發症

COMPLICATIONS

併發症

1、腦栓塞、腦缺氧

2、冠狀動脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏

3、腎功能衰竭、少尿、無尿

4、呼吸功能衰竭

5、血管栓塞

6、反應性缺血

7、持續性低血壓

8、蘇醒延遲、蘇醒後精神障礙、視物模糊

控制性降壓的方法及藥物

TECHNIQUES AND MEDICINE TO INDUCE CONTROLLED HYPOTENSION

控制性降壓的方法

n生理性技術

–調節體位

–機械通氣減少回心血量

–容量治療

藥理性技術

–椎管內麻醉

–麻醉藥物

§吸入麻醉藥物

§靜脈麻醉藥物

–血管活性藥物

§硝普鈉

§硝酸甘油

§β 受體阻滯劑

§鈣通道阻滯劑

常用藥物-- 吸入麻醉藥

優點：

①降壓迅速；

②簡便，短暫降壓時首選；

③易於控制低血壓程度，易於恢復血壓；④很少出現反跳性高血壓

常用藥物-- 硝普鈉

優點：

–降壓快

–可控性強

–血壓恢復迅速，而成為首選葯

n機理：作用於小動脈

平滑肌

缺點：

–耐葯現象

–氰化物中毒

–增加ICP

–增加肺內分流

–停葯後反跳性高血壓

–冠脈竊血現象

常用藥物-- 硝酸甘油

優點

–起效快，但較硝普鈉慢

–可控性尚可

–輕微的增快心率作用，CO↑

–無冠脈竊血及反跳現象

主要作用於容量血管，擴張靜脈系統。降壓時主要降低收縮壓，對舒張壓影響較小

缺點

–降壓效果較硝普鈉差

–增加ICP

–增加肺內分流

–抑制血小板聚集

常用藥物-- β 受體阻滯劑

n優點

–起效快

–降低心率，減少心肌耗氧

–不影響ICP，肺內血流

缺點：

–心肌抑制作用

–心電傳導阻滯作用

–降壓效能低

–有支氣管痙攣風險

監測與管理

Monitor and management

一、限度：

儘可能維持較高的血壓水平

避免降壓過快→有一個調節適應的過程

安全界限：

–（1）健康人肱或橈動脈≥ 60~70 mmHg

–（2）高血壓、血管硬化、老年人

§ ①≤原血壓水平的30~40%

§ ②或SBP比術前DBP低0~10 mmHg

二、監測：

血壓：有創或無創持續監測

ECG：有無心肌缺血

SPO2、PET-CO2

尿量：維持1 ml/kg/h

定期進行血氣分析，測定Hb、Hct

n三、管理:

麻醉要求：平穩，避免生命體征劇烈波動

補足血容量：

–（1）及時等量補充晶體、膠體或全血

–（2）低血容量時→加速輸液、輸血

調節體位：

–（1）改變體位→血液瀦留於下垂部位→

有效循環血量相對↓→

CO↓→血壓↓

–（2）術野↑1.3 cm→↑血壓↓1 mmHg

通氣與氧合：充分供氧、正常範圍PaCO2

應用β-R阻滯劑

停止降壓：

–（1）逐漸停止，徹底止血

–（2）嚴防劇烈體位改變→體位性低血壓

術後措施：及時補足術中失血量

護理至清醒

面罩或鼻導管吸氧

嚴密觀察尿量，預防腎功不全