曹恩澤，第三、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，從事中醫內科臨床工作數十年，尤其對中西醫結合辨治腎臟疾病有豐富的治療經驗，其在長期臨證實踐中創立的從三焦辨治慢性腎衰的證治規律對於該病的中醫辨治具有實用指導價值。

曹恩澤認為慢性腎衰病程冗長，病因病機繁雜多變，但脾腎虧虛為本及濁毒瘀血蘊結為標的基本病機不會輕易變化，而其病機之關鍵當為濁毒瀰漫三焦。臨證之時要抓住濁毒瀰漫三焦的病機關鍵，依據三焦辨證理論結合慢性腎衰具體病程演變，確立辨證治療規律。

邪犯上焦

肺腎氣虛，風邪侵襲

慢性腎衰病程冗長，患者素體本虛為發病根本因素。腎病的產生首先是由於各種原因（包括外感六淫、七情、酒色、飲食勞倦等)導致肺、脾、腎等臟不同程度虛損、氣化功能失調的結果。故慢性腎衰辨證應抓住肺脾腎三臟之虛，尤其以脾腎虧虛為主。但在其病程早期，肺腎氣虛證又表現相對突出，症見水腫，腰膝酸軟，易感冒，神疲乏力，少氣懶言，自汗，舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細弱者。腎氣先虧於下，金水相生，故致肺氣虧於上。由於肺主氣，合皮毛，布衛氣於肌表，肺氣虛弱則衛外功能不足，易遭受外邪侵襲而發病，母病及子，又可導致腎病加重；其中又以風邪挾寒熱侵襲為主，多表現為外感癥狀。肺為氣之主，腎為氣之根，二者相互資生，互相影響，如腎的溫煦、氣化功能可影響肺的宣發肅降功能，反之亦然。可予以玉屏風散加減以補肺益腎治療。黃芪性甘溫，歸脾、肺經，長於補氣昇陽、益氣固表，兼有利尿消腫之功；白朮益氣健脾，助黃芪以加強益氣固表之功，二葯合用，使氣旺表實，外邪不易入侵；再配以防風走表祛風並防禦風邪，防風性微溫，長於發表散風。黃芪得防風，則固表而不留邪；防風得黃芪則祛風而不傷正。三葯合方為玉屏風散，可達益氣固表、祛風散邪之功，能有效防治感冒發生。同時方中加用黃精、菟絲子、山萸肉和地黃等補腎益氣之品，以加強扶正祛邪之效。

濁毒內蘊，上犯心肺

腎病日久，必損及人體正氣，「精氣奪則虛」。脾氣受損，土不生金，累及肺衛，導致衛外不固，易反覆感受外邪誘使腎病反覆發作。邪犯則更傷正，如是反覆循環，以致正氣漸衰，病情日重，甚則急劇加重，出現濕濁毒邪上犯心肺之證。症見少尿或無尿，噁心嘔吐或煩躁不安，甚則邪毒上犯心包，出現譫語、神昏等症。此時患者腎陽虛微，水液氣化失司；脾陽衰極，陽不化濕，濕濁內生。清陽不升，濁陰不降，見小便短少或無尿、噁心嘔吐、口有尿味；濕濁浸淫肌膚，則顏面、四肢浮腫；濕濁溺毒上逆，蒙蔽心竅，故嗜睡神呆，甚至神昏不醒；舌質淡白有齒痕，苔白膩，脈濡細均為濕濁阻遏之象。若濕濁郁久化熱，上逆蒙蔽心竅，見神昏譫語、煩躁不安；熱入血分，迫血妄行，易出現鼻衄、紫斑；熱結胃腸，傳導失司，見大便閉結，口有尿臭；熱邪耗傷陰津，水氣化源枯竭而無尿。以上為慢性腎衰處於腎功能衰竭期、尿毒症期的主要證候；脾腎虛極，氣化不行，導致濕濁內蘊，是此證之病機根本所在。若邪毒逆犯心包，根據有無熱化，又當分濕濁上犯心包和濕濁化熱內陷心包二證。濕濁偏盛者，給予溫化降濁開竅；熱邪偏重者，則解毒降濁，清心開竅為治。濕濁上犯心包證當予菖蒲鬱金湯合溫脾湯加減。方用石菖蒲、鬱金清化痰濁，行氣解郁，開竅醒腦；連翹、丹皮、山梔清心解毒；竹葉、滑石利尿化濕；溫脾湯方用附子、乾薑、人蔘溫補脾腎；大黃推陳致新，泄濁於下，其性苦寒，亦歸心包經，尚具有「破痰實」，通臟腑，降濕濁之功。濕濁化熱內陷心包證當予牛黃承氣湯加減。安宮牛黃丸清熱滌痰以開心竅；承氣湯中大黃蕩滌污穢，引熱下行，疏通經隧，清降濕濁。

邪犯中焦

腎病日久耗傷人體正氣又當以脾腎為主。《醫宗必讀·虛勞》：「夫人之虛，不屬於氣，即屬於血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。」曹恩澤認為由於腎病及脾，或脾腎同病，致使脾腎虛衰，氣化不及，升清降濁的功能失常，不能及時疏導轉輸、運化水液及濁毒，因而造成穢濁、濕熱、瘀血，形成因虛致實，虛中夾實的複雜局面。在臨證中濕濁毒邪侵犯中焦最為常見，脾失健運，濕濁之邪易積於脾胃，常出現噁心，納差，嘈雜，嘔吐，乏力等症。若邪隨太陰濕化，濕濁之邪壅積困遏脾陽，則成寒濕毒邪困阻中焦證，常見脘腹脹滿、納呆噁心，甚至嘔吐，顏面及肢體浮腫，四肢欠溫，舌淡胖，苔白膩，脈濡等症。若邪隨陽明燥化，則成濕熱毒邪蘊結中焦證，多見於慢性腎衰早中期階段，此時患者病情尚不深重，治療相對容易。邪犯中焦證為大多數慢性腎衰患者病變進程之所在，臨床多見，為臨證辨治重點。根據臨證本虛、標邪之側重點不同，又可分型辨治。

脾腎氣虛，濕濁內蘊

在慢性腎衰早中期階段，雖濁邪已成，但仍以脾腎氣虛為主，症見乏力，納差，腰酸腰痛，水腫，舌淡苔白，脈細。曹恩澤自擬清補降濁方加減以健脾益腎、降濁化瘀為治。本方以益氣健脾為先，方中生黃芪補氣固表，健脾利水；白朮、茯苓、薏苡仁健脾滲濕助運，使補而不滯，濕化氣行；蟬衣祛風勝濕，風葯能勝濕，又能健脾昇陽；土茯苓、白花蛇舌草清熱解毒利濕，既配合上面諸藥行水利濕，又防治水濕久郁，釀成熱毒。本型雖以本虛為主，但濕濁瘀血等標邪已成，「久病入絡」，同時「血不利則為水」，故加地龍、澤蘭、益母草化瘀通絡行水，生大黃降濁解毒，以達「去菀陳莝」之功；少佐金毛狗脊、仙靈脾以溫補腎陽，取「少火生氣」之意。

脾腎陽虛，寒濕困阻

慢性腎衰患者久病素體本虛，脾腎陽氣本不足，又因飲食不節，過食生冷，以致寒濕內停中焦；或因冒雨涉水，久居潮濕，寒濕內侵傷中；或因嗜食肥甘，濕濁內生，困阻中陽。症見畏寒肢冷，噁心嘔吐，乏力，頭身困重，納呆，便溏，脘腹痞悶，面色白光白，水腫，舌質淡胖，苔白膩，脈濡緩或濡細。脾喜燥惡濕，寒濕內盛，中陽受困，脾胃升降失常，脾氣被遏，運化失司，則脘腹痞悶，納少，便溏；濁阻中焦，胃失和降，故泛惡欲嘔。陽氣被寒濕所遏，不能溫化水濕，泛溢肌膚，則肢體浮腫，小便短少。濕為陰邪，其性重濁，流注肢體，阻遏清陽，故頭身困重。舌體胖，苔白膩或白滑，脈沉緩或濡細，均為寒濕內盛，脾腎陽虛之象。當以健脾燥濕，和胃降濁為治，曹恩澤自擬清降湯Ⅰ號方加減。方用生大黃、生黃芪、土茯苓、白花蛇舌草、丹參、蒼朮、白蔻仁、砂仁、莪術、蟬衣、全蠍、煅龍骨、煅牡蠣等。生大黃解毒泄濁化瘀，使濁毒之邪從腸道而去，為君葯；生黃芪性甘微溫，歸脾、肺經，善補脾肺之氣，既能益氣生津、充絡攝血，又能達表固衛、利尿消腫，且藥用生品無生熱傷絡之虞；以白蔻仁、砂仁、蒼朮等芳香宣化之品燥濕化濁，但這些藥物均為辛香燥烈之品，為防辛燥傷陰，用量不宜過重；土茯苓、白花蛇舌草解毒除濕，助君解毒泄濁；煅龍骨、煅牡蠣收斂吸附，使體內濁毒從腸道排出，助君排毒降濁；丹參、莪術、蟬衣、全蠍化瘀通絡，以增強大黃化瘀之功，共同為臣葯。

脾腎虧虛，濕熱蘊結

脾之健運、化生精微，均藉助於腎陽的溫煦氣化，有「脾陽根於腎陽」之說。腎病日久及脾，脾失健運之功，腎失開闔泌濁之能，濕濁溺毒蘊於體內，久必化為濕熱。脾為濕土之臟，胃為水谷之海，故濕熱多以脾胃為病變中心。正如章虛谷所言：「濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。」症見噁心納呆，甚則嘔吐，口乾苦，時口中可聞及尿臭味，自覺煩熱，胸悶，舌體胖大邊有齒痕，黃膩苔，脈滑數。曹恩澤自擬清降湯Ⅱ號方清熱化濕、降濁和胃為治。方用生大黃、膽南星、土茯苓、白花蛇舌草、地龍、炒黃柏、淡竹葉、白茅根、玉米須、竹茹、姜半夏、莪術、槐花米、蟬衣、全蠍、煅龍牡等。大黃性苦寒，可解毒泄濁化瘀，使濁毒之邪從腸道而去，為君葯，生用更具瀉下通便，導濕熱外出之功，可用於濕熱蘊結之證；應用土茯苓清熱除濕解毒，以助君葯；煅龍骨、煅牡蠣收斂吸附，使體內濁毒之邪從腸道排出，助君排毒降濁；地龍、莪術、蟬衣、全蠍化瘀通絡，以增強大黃化瘀之功，共同為臣葯；膽南星、炒黃柏、淡竹葉、白茅根、玉米須清熱化濕，常配用姜竹茹、姜半夏等和胃降逆；槐花米清熱涼血，善清泄大腸之火熱，可防治濕濁久郁成熱毒，為佐使。

邪犯下焦

肝腎陰虛，風陽上擾

腎衰日久，邪毒侵犯下焦，必耗傷腎陰。「肝腎同源」，腎陰耗傷於下，「水不涵木」，不能上以滋養肝陰而成肝腎陰虛，則易形成肝陽上亢，肝風內動之證。症見頭昏，頭痛，煩躁易怒，耳鳴，時有手足抽搐，尿閉，肌肉動，甚則眩暈，神昏等，與臨床之腎性高血壓相似。當治以鎮肝熄風湯加減。方中重用懷牛膝歸肝腎經，入血分，性善下行，重用以引血下行，並有補益肝腎之效為君；配代赭石鎮肝降逆，合牛膝以引氣血下行；龍骨、牡蠣、龜板、白芍益陰潛陽，鎮肝息風，共為臣葯；玄參、天冬以滋陰清熱，合龜板、白芍以滋水涵木；茵陳、川楝子、生麥芽清泄肝熱，疏肝理氣，以利於肝陽的平降鎮潛，均為佐葯；甘草調和諸葯，與生麥芽相配，並能和胃調中，防止金石類藥物礙胃之弊，為使葯。本方雖達滋陰潛陽，鎮肝息風之功，但要注意腎衰為病本，應配予降濁、活血方葯以加減。

陰陽兩虛，濁毒瀰漫

腎主一身之陰陽，寓真陰而涵真陽，慢性腎衰發展至後期，人之真陰真陽俱受損，形成陰陽兩虛之證。症見面色灰暗，全身浮腫，四肢厥冷，氣急不續，面色白光白，噁心嘔吐，口有尿味而咸，無尿，舌淡胖，苔黑或灰，脈沉細欲絕。可予溫陽益氣固脫為治，方用參附湯及黑錫丹加減。此時邪毒侵犯下焦，命門之陰陽耗竭，急宜溫陽固脫，重用附子、人蔘，灌服黑錫丹。附子辛甘、大熱，能上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，為「回陽救逆第一品葯」，配人蔘大補元氣；黑錫丹溫補下元，鎮納浮陽以達回陽固脫之功。但此期已脾腎衰微，濁毒瀰漫三焦，變證、壞證多出，若濕濁毒邪同時侵犯上下二焦，則可現陰陽離決之侯，非一方一葯可獲效，要根據病情中西結合并治，如儘早選擇透析替代治療，方能不至延誤病情。

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責任編輯：水生木