「特朗普醫保」真的比「奧巴馬醫保」好？

5月4日，美國眾議院投票，以217：213的結果，「驚險」通過「美國醫保法案」。因為該法案是特朗普強力推動國會眾議院共和黨議員通過，因此又被稱為「特朗普醫保法案」。

「特朗普醫保法案」的目的，是要廢除並取代七年前成為法律的「奧巴馬醫保法案」。

特朗普和一班共和黨籍眾議員在白宮玫瑰園慶祝「特朗普醫保案通過」。左一是眾議院多數黨領袖保羅·瑞恩，他也是這個法案通過的功臣之一 （圖片來源：reuters.com）

「奧巴馬醫保已死」？

在眾院通過法案後，特朗普和一眾眾議員立即在白宮玫瑰園高調慶祝，宣布「奧巴馬醫保已死！」

不過從目前的走勢看，「奧巴馬醫保」將被改變是肯定的，但說它「已死」或許還不準確一點。

因為一方面，「特朗普醫保法案」要想成為法律，還需要參議院通過；

另一方面， 「奧巴馬醫保法案」雖然引起部分人憤怒，但也的確惠及不少底層民眾。

因此「特朗普醫保法案」雖然還沒有正式成為法律，但激起的反對聲已經處處可聞。奧巴馬醫保法案中很多因素可能會保留。

可以肯定的一點是，「特朗普醫保法案」還未完全成形，激烈的政治鬥爭已經開始。

「奧巴馬醫保」

當然關於醫保的政治鬥爭，一直是美國社會的「不可能圓滿解決」的問題。「奧巴馬醫保法案」無法解決，正在努力中的「特朗普醫保法案」也許更加糟糕。

先看「奧巴馬醫保」的情況。在奧巴馬醫改之前，美國醫保體系有三大塊：一是商業醫保，大概能覆蓋美國6成人口；二是針對65歲以上老年人和部分65歲以下殘疾人的「老年和殘障保險」（Medicare）；三是針對貧困兒童和家庭的醫療補助（Medicaid）。

後兩者是政府出資，目前能覆蓋大約三分之一美國人口。

在這三塊之外，既買不起商業保險、又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著中低收入階層。他們中很多沒有保險，在醫療費用昂貴的美國，一旦生病，便面臨陷入破產和貧困的危險。

奧巴馬醫改就是要解決這些人的問題。它的目標是將3000萬沒有醫保的美國人也納入醫保範圍。

和美國醫療保險制度一樣，奧巴馬醫保法案也非常複雜，但最主要的有三點：1，每個人都必須買醫保，聯邦政府可以補貼；2，超過50僱員的公司必須給員工買醫保；3，保險公司不得拒絕有健康問題的人投保。此外因此要增加了一些稅收。

實現這個醫保以來，美國約有2000萬原來沒有醫保的人終於有了醫保。但這個法案也引起不少人反對。

反對的人分兩種，一是出於利益而反對。保險公司、醫生和醫院（他們必須接受保費不高、身體狀況不少的病人）、小公司、大工會（他們原本可以從保險公司拿回扣）反對很激烈；健康的年輕人也不願被強制買保險；高收入階層認為自己交稅為窮人健康買單。

另一種是出於理念反對，他們認為政府不應該插手，更不能把這些「社會主義」性質的東西帶到美國來——美國人和歐洲福利國家的人思維差別很大。

「特朗普醫保」

反對奧巴馬醫保的人，進行了聲勢浩大的社會運動。共和黨七年來也一直以廢除奧巴馬醫保法案為重要任務之一。但是因為他們一開始在議會中是少數，後來成為多數以後，通過的法案又被奧巴馬否決，所以一直等到今天，共和黨控制了國會兩院和白宮，才有了機會。

不過共和黨人士也非常清楚，奧巴馬醫保法案有大量支持者。因此他們採取的策略就是，在集中火力攻擊這個法案違背美國人理念、增加保費、政府強制等問題的同時，幾經妥協，也答應保留該法案中的一些內容，只是進行調整。

而特朗普以他一貫的風格，承諾要通過一個「更便宜，服務更好，每個人都能照顧到」的醫保法案。

那麼眾議院通過的「特朗普醫保法案」和「奧巴馬醫保法案」究竟有何區別？美國的專家分析後，認為差異在以下幾點：

新法案廢除有能力者必須購買醫療保險的規定；公司僱用超過50人，也不用必須為員工買醫保；保險公司可以向年長客戶收取至少高五倍的保費；對有病史的人，各州不用必須向他們提供醫保；廢除了因醫保而增加的稅收。

也就是說，「特朗普醫保法案」廢除了很多強制性，並把部分決定權給各州，因此受到一些人的歡迎。

但是美國有很多比較中立的專家以及無黨派的機構都認為，鑒於特朗普政府的減稅以及削減福利開支，這個法案「根本行不通」，更不要說特朗普許諾的「更便宜更好」的服務。

「特朗普醫保」前景

而「特朗普醫保法案」前景也還有待觀察。首先是參議院這一關。按程序，眾議院通過法案後，轉給參議院，參議院批准後再由總統簽署稱為法律。

參議院中的民主黨議員當然會反對「特朗普醫保法案」，就是共和黨籍參議員，也有不少表示，他們起草自己版本的法案，而不會考慮眾院的這個版本。

資深共和黨籍參議員格雷漢姆·林賽批評眾議院共和黨議員們根本沒有經過仔細討論和辯論，就草草通過這個法案。

媒體則曝出幾個共和黨籍眾議員看都沒看法案，就投了贊成票，完全是以政黨劃線，而非認真表決。（當然，奧巴馬醫保法案通過時，也有人指責民主黨議員們也不了解具體內容。）

因此，「特朗普醫保法案」來到參議院後，究竟是要被大幅度修改，還是根本通不過，還是最後強行通過，還有待觀察。

另外，「特朗普醫保法案」還未成為法律，已經引起社會反彈。反對者集中攻擊兩點：一是在該法案下，很多人會失去醫保；二是有病史的人，將得不到醫保。

目前美國多個地方已經有人在集會，反對「特朗普醫保」，罵共和黨眾議員們「可恥」。也有分析說，一些特朗普的忠實支持者，實際已經成了這個醫保法案的最大受害者。

民主黨則決定，要努力把這股不滿情緒，轉化為明年「中期選舉」（眾議員所有議員改選、參議院三分之一議員改選）的重要武器，希望從共和黨手中奪回國會控制權。在這樣的情況下，共和黨議員們會不會更加謹慎考慮，也很值得觀察。

當然，不管未來怎麼樣，「特朗普醫保法案」能在眾議院通過，對特朗普和共和黨來說，也是一個提振士氣的成績。

(本文原文刊於 南都個論 專欄)

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