重視炎症性腸病的鑒別診斷和合并症的監控

炎症性腸病（inflammatory bowel disease,IBD）是發生在胃腸道的一種原因不明的、慢性複發性炎症性疾病，包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis,UC）和克羅恩病（Crohn"s disease,CD）。近年來中國IBD發病率不斷升高，因診斷缺乏金標準，不同的腸道潰瘍性病變有時在臨床表現甚至內鏡下形態均很相似，病理結果和實驗室指標又缺少特異性，給臨床診斷帶來很大困難。因此，鑒別診斷尤其重要。在本次專題中，我們重點討論了腸道感染性、免疫相關性、腫瘤相關性、腸道解剖和血管異常相關性、基因遺傳性以及藥物或放療等因素引起的相關性疾病在腸道潰瘍性病變中的鑒別診斷關鍵點，使得複雜相似的腸道潰瘍性病變通過不同分類結合臨床表現，達到「撥開雲霧見月明」的效果。

臨床上IBD患者長期接受免疫抑制劑、生物製劑及糖皮質激素等藥物治療後，出現免疫功能降低，常誘發機會性感染（如難辨梭狀芽孢桿菌、結核桿菌、巨細胞病毒、EB病毒等），引起疾病加重，造成病情複發，給臨床治療帶來困難。因此在疾病複發或癥狀突然加重時，必須排除機會性感染。臨床研究發現在使用生物製劑、皮質激素或環孢黴素治療的IBD患者中，結核桿菌、肺炎鏈球菌和諾卡菌等感染率均較健康者升高；而在重症IBD患者腸黏膜屏障受損時，一些接受常規治療的益生菌也可成為條件性致病菌（如乳桿菌），進而加重病情發展。隨著IBD患者病情遷延，在臨床治療過程中可出現多種機會性感染併發症，其中部分臨床表現與IBD本身有高度重疊，使臨床醫生常常面臨用藥的兩難選擇。同時治療隨訪中也缺乏對該類患者免疫功能進行準確評估的檢測手段，因此臨床醫生在診治過程中時刻保持高度警惕，對合并機會性感染的各種危險因素、疾病活動程度、營養狀況以及其他合并症要有全面的評估，從而更好地進行總體把握疾病進展。

當前臨床上缺少快速、簡便、且無創的生物標誌物用於鑒別診斷和評估疾病的活動性和療效。理想的生物標誌物應具有準確、可重複性、易於臨床醫生進行解釋、有較高敏感性和特異性以及易被患者接受的特點，應可區別IBD和非IBD疾病、協助鑒別CD、UC和未定型腸炎、預測疾病進程和併發症以及治療方案的選擇和判斷轉歸等的作用。隨著對IBD發病機制的深入研究，發現腸黏膜炎症發生時，有大量來自腸道菌群和食物抗原吸收進入血液循環和腸黏膜組織，誘導異常的免疫應答反應，體內出現靶向自身抗原的自身抗體和腸道微生物外來抗原的特異性抗體。因此，通過檢測外周血中或糞便中這些抗體，有可能對臨床診斷、疾病活動程度、疾病生物學行為以及複發的評估提供重要幫助。我們對近年來應用於臨床上的抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗釀酒酵母菌抗體（ASCA IgA/IgG）、抗糖蛋白2（anti-GP2）等抗體，以及新發現的生物標誌物和臨床意義進行了介紹。但由於生物標誌物的敏感性和特異性仍不高，臨床價值有限，深入研究IBD的發病機制，探索新的標誌物，並使其能在臨床得以廣泛應用，仍是今後要不斷努力的方向。

由於IBD患者的循環系統處於高凝狀態，靜脈血栓的發生風險也高於正常人群，極大增加患者的併發症和死亡風險。IBD患者靜脈血栓的發生常與纖溶系統的改變、血小板異常、凝血系統的激活以及血管內皮功能異常等有關，疾病的嚴重程度、是否住院以及治療相關藥物都影響著IBD患者的靜脈血栓發生風險。肝素在改善IBD患者的高凝狀態，預防和治療靜脈血栓中起著重要作用。加強對凝血狀態的監測及對靜脈血栓的預治，改善疾病嚴重程度，謹慎選擇治療藥物，對改善IBD患者預後和降低病死率方面具有重要意義。

長期腸道慢性炎症過程可誘發癌變發生，稱之為結腸炎相關性結腸癌（colitis-associated cancer,CAC），因此，癌變監測對早期發現具有積極的臨床意義。CAC的風險因素包括了發病時年齡、病程、炎症的程度及範圍、原發性硬化性膽管炎及家族史等。歐美一些國家的專業學會對CAC的監測制定了詳細的臨床指南，涉及到不同的分度和具體內鏡監測方法、藥物對癌變預防。指導臨床醫生進行具體的監測工作，並根據病情嚴重程度不同行內鏡下隨訪、內鏡下微創或全結腸切除和迴腸儲袋-肛管吻合術（IPAA）等治療。

IBD診療中的診斷、鑒別診斷、治療以及癌變監測涉及到的內容廣泛且複雜，加之病情的遷延和反覆，需要專科醫生時刻保持清醒的頭腦加以區分並進行長期的觀察隨訪，並加強多學科的協作。因此，深入研究IBD的發病機制，不斷發現有價值的生物標誌物和治療靶點，是開發新的臨床診治手段的希望。