風濕性心臟病的藥物治療

風濕性心臟病簡稱風心病，是風濕性炎症所致心臟瓣膜損害。風濕性瓣膜病變可單獨累及一組瓣膜（如二尖瓣或主動脈瓣），也可同時累及兩組或三組瓣膜（如同時累及二尖瓣及主動脈瓣），後者又稱為風心病聯合瓣膜病。風心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動脈瓣。臨床上常見的類型有單純二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄並關閉不全、主動脈瓣狹窄並關閉不全，及二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病。

瓣膜性心臟病是瓣膜本身有器質性損害，任何藥物均不能使其消除或逆轉。採用手術治療置換或修補瓣膜，可提高長期存活率，這是藥物所不能替代的。藥物治療的作用主要是針對預防感染、改善心衰癥狀及防止血栓栓塞併發症。

用藥原則疾病早期控制風濕熱的反覆發作；伴有心衰的患者通過降低心臟負荷改善心衰癥狀；伴有房顫的患者注意防止血栓栓塞併發症。用藥方案如下。

1.感染性心內膜炎一旦診斷明確，靜脈應用抗菌藥物抗感染治療。

2.風心病所致心衰處理：不同瓣膜病處理如下：

(1)二尖瓣狹窄患者出現咯血/咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）伴明顯的乾濕性噦音時，呋塞米，靜脈注射，起始劑量20～40mg，2～4小時後可重複一次，若患者同時合并快速房顫，需減慢心室率，可應用去乙醯毛花苷，靜脈注射，首劑0.4mg，2小時後可酌情再給0.2～0.4mg。

(2)二尖瓣關閉不全晚期心臟擴大伴心衰的患者，給予地高辛，口服，0.125～0.25mg，一日1次。

(3)風心病合并慢性房顫時的處理：對於伴有快速心室率的房顫患者，給予地高辛片，口服，0.125～0.25mg，一日1次。對運動時心室率增快的控制，加用|3受體阻斷劑美托洛爾更為有效，美托洛爾，口服，初始劑量6.25mg，一日2～3次，根據心率調整劑量，可增加到50mg，一日2次。

(4)主動脈瓣病變伴心絞痛的處理：主動脈瓣關閉不全伴心絞痛的患者可應用硝酸酯類藥物。硝酸甘油舌下含服，一次0.5mg(心絞痛發作時)；硝酸異山梨酯片，口服，lOmg，一日3次。主動脈瓣狹窄患者出現心絞痛時，可小心試用硝酸甘油片，舌下含服，一次0.25～0.5mg。

(5)風心病伴房顫及心衰，有血栓栓塞高危因素而採用華法林抗凝治療的患者，可定期監測有關凝血方面的化驗(檢測INR)。

3．用藥過程不良反應及其處理

(1)單獨應用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血症，可將排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）與保鉀利尿劑（螺內酯）合用，或補充鉀鹽來防止低血鉀。

(2)對長期應用地高辛的患者，尤其要注意避免發生低血鉀，因低血鉀易引起洋地黃中毒。

(3)美托洛爾禁用於伴支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低於55次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器）患者。

4.用藥注意事項

(1)單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房顫，洋地黃類藥物無效，禁用。

(2)無癥狀的單純慢性二尖瓣關閉不全，左室功能正常時，如血壓正常，無需應用血管擴張劑。

(3)主動脈瓣狹窄伴心力衰竭的患者，應避免應用作用於動脈的血管擴張劑及|3受體阻斷劑（美托洛爾），以防血壓過低；可小心應用洋地黃及利尿劑，但需注意不要過度利尿。

(4)風心病瓣膜損害的根本治療是手術治療，下列患者應進一步確定是否需手術治療：心功能Ⅱ級及以上的風心病、中重度二尖瓣狹窄、重度二尖瓣關閉不全、有癥狀的主動脈瓣狹窄/關閉不全（癥狀包括呼吸困難、NYHA心功能Ⅱ級及以上、心絞痛）、重度主動脈瓣狹窄/關閉不全。

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