如何解讀心衰標誌物？

Ileana L. Pi?a，美國Albert Einstein醫學院及Montefiore醫學中心

BNP vs NT-proBNP

什麼是生物標誌物？生物標誌物可以通過血液檢查獲得，能幫助臨床醫生診斷、鑒別疾病、指導治療和判斷預後。比如說，肌酐和肌鈣蛋白就都是生物標誌物。我們使用的生物標誌物太多了，以至於有時候我們甚至都沒有真正「認識」某些標誌物。

最近，利鈉肽儼然成了最受關注的生物標誌物，無論是腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)還是N端腦鈉肽（N-terminal fragment BNP,NT-proBNP）。這二者數值不同：BNP的值通常較小，而MT-proBNP的值通常較大，它們都有臨界值。這些生物標誌物會隨著年齡、腎功能、性別和體重的不同而變化。我們應該把這些問題考慮在內。

有關生物標誌物（主要是BNP）及其使用的小型研究非常多。每一篇文章對其定義都不同，每一個結果也都不同，當然使用方式也不同。Tariq Ahmad博士（美國杜克大學）和Jim Januzzi博士發表在《JACC: Heart Failure》上的文章對這些相關研究進行了總結，提出了一些臨床終點、定義和治療策略方面的共識。

BNP水平高，該怎麼辦？

我經常被住院醫師或主治醫師問到：「我有個病人BNP到5000pg/mL，我該怎麼做？」我會反問：「之前BNP的情況如何？你為什麼要做這項檢查？這名患者是以什麼診斷收入院的？」

在患者有臨床癥狀的情況下，可以考慮測定生物標誌物。如果你在急診遇到氣短的患者，發現其BNP值超過了某一水平，那麼他很可能有心臟問題，而不是肺部問題。如果BNP值很低，這就可能不是心臟問題引起的了，注意檢查一下其他系統的疾病。

接下來的問題就是，該怎麼辦？——BNP水平很高，我該做些什麼？我該從哪一步開始？哪種藥物會起作用？我可以告訴你，大部分治療心衰的藥物都可以降低NT-proBNP的水平，如β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、螺內酯和利尿劑。

大多數醫生看到BNP升高的第一反應都是：「這個病人體內有大量液體瀦留，我必須得給他利尿劑。」關於這一點，我得建議大家謹慎一點兒。生物標誌物無法替代一次好的體格檢查。如果你認為患者的容量負荷過重，你當然該給他利尿劑，但也要檢查一下其他的藥物，因為可能這名患者還在使用其他的藥物。

GUIDE-IT研究是一項國家研究所組織的隨機健康試驗。該研究中一半患者的NT-proBNP值都是已知的，另一半則是未知的。該研究的負責人為杜克大學的Mike Felker博士，我是執行委員之一。我們參與編寫了有關心衰治療策略的草案。

我負責根據指南推薦的藥物治療來推薦藥物。比如說，如果患者不屬於目標人群，我可能會推薦ACEI類葯；而如果在已經應用ACEI類藥物的情況下，BNP水平依然很高，我就會考慮增加一種β受體阻滯劑。這就是我們的醫療策略，但現在還只是個草案。

在我們納入了1000名患者之後，我們希望能發現這些策略中哪個效果更好。是不是就算在不知道NT-proBNP值的情況下增加藥物也能獲得不錯的效果？還是在獲得NT-proBNP值的情況下對治療才更有指導意義？BNP水平下降後患者癥狀好轉了嗎？他的步行距離是否變長了？生活質量變高了嗎？我們目前的目標是將NT-proBNP值降至1500pg/mL以下。關於此點，文章將在另一章節中闡明做法。

目前無需每天常規測定BNP水平

生物標誌物領域必須匯聚一堂，來討論其臨床終點的意義，以及在什麼水平該使用什麼藥物。如果你的一個心衰患者的病情看起來越來越重了，那麼你最好測定一下他的NT-proBNP水平。如果這是一名住院患者，那麼最好在他入院和出院時都測定一下NT-proBNP水平。要是他出院時NT-proBNP水平下降不到30%，那麼幾乎可以肯定的是，這名患者會在30天內再次入院治療。相信我，要是他的NT-proBNP水平沒降下來，千萬別放他回家。

值得一提的是，沒有必要每天都測定NT-proBNP水平，但是至少在入院時應該查一個，或者在急診分診前查一個，接著在出院時再查一次。

雖然還有一些重要的相關問題沒有解決，但是目前我們有這個「工具」，也需要這個「工具」。

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