0610 病例分享

病例一：

51歲患者，絕經3年。此次因「陰道出血27天，腹脹17天，加重4天」入院。查體：消耗面容。腹部膨隆，移動性濁音（+）。婦檢：外陰陰性，陰道暢，宮頸光，宮體及附件觸診不滿意，盆腔可及巨大包塊，邊界欠清，活動差，無壓痛。

輔助檢查：2017年04月12日：乳酸脫氫酶 283U/L，甲胎蛋白 6.33ng/ml，癌胚抗原 3.97ng/ml，糖類抗原12-551.13U/ml，糖類抗原19-9 60.78U/ml；婦科B超：盆腔聲像圖改變，首先考慮盆腔腫瘤伴種植，卵巢Ca首先考慮(右側附件區及子宮直腸陷窩腫塊範圍分別為75*20mm，58*80mm，CDFI腫塊內測及血流信號)，子宮佔位，盆腔積液；HPV：16型陽性；TCT：無上皮內病變或惡性病變(NILM)；B超：子宮佔位，盆腔偏右側偏高回聲團（卵巢腫瘤？建議進一步檢查），盆腔積液；MR：子宮惡性腫瘤伴所示腹膜廣泛轉移，大量腹水，建議增強。胸部CT：雙肺上葉結節（左肺上葉（img19）見一徑約8.5mm結節影，邊界清，右上葉小結節影，約5mm），建議隨訪。陰道鏡活檢病理：（宮頸4點）慢性宮頸炎；（宮頸8點）慢性宮頸炎；（宮頸12點）慢性宮頸炎；（宮頸管）血凝塊中見散在的鱗狀上皮細胞伴中-重度異型；（宮頸息肉）CINⅢ級累腺；分段診刮病理：（宮頸管）小片游離鱗狀上皮；（宮腔）血凝塊及少量破碎異型細胞巢，傾向上皮來源的惡性腫瘤。住院期間患者腹脹逐漸加重，平卧不能，予放腹水，並送腹水病理檢查，第一次（腹水）塗片見異型細胞，考慮惡性，建議再送>100ml腹水做細胞蠟塊及免疫組化。第二次（腹水細胞蠟塊）見惡性腫瘤細胞，傾向腺癌，請結合臨床。擬「陰道出血伴腹脹待查：子宮肉瘤？卵巢癌？輸卵管癌？」於2017.04.24行「LEEP+子宮雙附件切除+闌尾切除+大網膜切除+腸粘連分離+盆腹腔病灶清除+膀胱鏡下雙輸尿管雙J管置入術」。經腹腔探查：盆腔內見淡血性腹水4500ml，壁腹膜見密布轉移質脆病灶，大小0.5-1cm不等，子宮右後壁見一破潰病灶，大小7x9cm，質脆，右側卵巢被包裹其中，右側輸卵管匍匐其上，右側邊界達盆壁，下充滿子宮直腸窩，子宮表面見密布粟粒樣病灶，膀胱反折腹膜增厚明顯，見密布粟粒樣病灶，以右側為著，右側圓韌帶無法辨認，左側卵巢輸卵管與左側盆壁粘連，表面密布腫瘤病灶，形成大小約4x4cm腫塊，左側輸卵管傘端尚清晰，腸管表面密布腫瘤病灶，大小0.5-3cm不等。大網膜呈餅狀，闌尾表面密布轉移病灶，胃觸及密布粟粒狀結節，肝臟及膈表面尚光滑。

術中冰凍：1.（宮頸）慢性宮頸炎。2.子宮內膜低分化腺癌，大小約7cm×4cm×3cm，冰凍切片中浸潤肌層深度1cm；左附件及左宮旁低分化腺癌伴灶區鱗狀細胞分化。（註：因冰凍取材有限，腫塊未取全層，取材厚度肌層1cm，剩餘標本待常規。）

冰凍後常規對照（子宮+雙附件切除標本）：子宮內膜惡性腫瘤，結合免疫組化，考慮為子宮內膜去分化癌，浸潤子宮肌壁全層達漿膜，累及宮頸管粘膜，脈管內見癌栓，腫塊大體呈局限型，大小約7cm×4cm×3cm；雙側卵巢及輸卵管均見癌累及；左、右宮旁組織及宮頸管周圍組織見癌累及；（宮頸）慢性宮頸炎，灶區鱗狀上皮化生；（腸管表面病灶）送檢8塊組織均為轉移性癌結節；闌尾見癌累及；（盆腔結節）見癌結節；（大網膜）見多發轉移性癌結節。（腹水）塗片見少量異型細胞，請結合臨床。ER(-)；PR(-)；P53(部分+)；Ki-67(平均約50-60％+)；P16(部分+)；CK7(部分+)；PTEN(+)；P40(散在少量+)；CgA(-)；Syn(-)；CD56(小灶+)；Vimentin(局灶+)；CD10(部分+)；PAX-2(-)；PAX-8(灶+)；MLH1(+)；MSH2(+)；MSH6(+)；PMS-2(+)；Her-2(2+)；Catenin-β(膜+)；CK(部分+)。

術後診斷：1.子宮內膜去分化腺癌IVB期2.宮頸上皮內瘤變III級。術後於05.02、5.23予紫杉醇針(泰素)175mg/m^2+卡鉑針(AUC5) 方案化療，請教下一步的處理？

答：

只能化療了，最多加貝伐單抗。

病例二：

45歲患者，行附件包塊切除，術中冰凍為梭形細胞，術後為卵巢腺肉瘤。請問接下來應如何處理：全面分期手術？闌尾切不？

答：

全面分期手術，闌尾不切。

病例三：

有個葡萄胎病人術後HCG半年未降至正常，請教下一步治療？

答：

這個病人是完全性葡萄胎清宮後半年hcg未降至正常，而且近期有波動上升，可以診斷為侵蝕性葡萄胎，可以加做肺部CT和宮腔鏡檢查。

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