「NCF2017」吳永健：TAVR國內外進展
編者按：隨著中國老齡化的不斷嚴重，瓣膜病患者越來越多。TAVR領域進入一個全新的發展時代。6月10日，在2017年東北國際心血管病論壇（NCF 2017）的經導管主動脈瓣置換術（TAVR）專場上，中國醫學科學院阜外醫院吳永健教授向大家介紹了TAVR的國內外進展。
TAVR未來的發展趨勢
目前，65個國家和地區完成TAVR手術量大於30萬，手術成功率在95%以上。TAVR各種手術路徑不斷探索；瓣膜設計更有針對性，當只有自膨脹瓣膜和球囊擴張瓣膜時，所有病變均使用統一瓣膜，但有可能並非是最佳瓣膜，而隨著瓣膜設計更有針對性，越來越多的患者，包括二瓣化的患者、鈣化嚴重的患者等可以選擇更合適自己的瓣膜。未來，根據主動脈瓣病理形態的改變以及其周圍整體空間形態結構，肯定會開發更多的瓣膜。隨著器械的改進，會有更多「傻瓜式」的瓣膜應用於臨床。早期的瓣膜特別需要高精尖技術，但未來當瓣膜手術更廣泛開展之時，安全是第一重要的，同時易於掌握、易於操作、易於學習。這是未來瓣膜發展的整體方向。
總體而言，隨著器械設計越來越經濟化，輸送系統越來越小，路徑技術掌握得越來越好，瓣膜的設計更加多樣性，使得TAVR的發展非常具有前景。
國際TAVR研究進展
隨著新的操作基準在高危主動脈瓣狹窄患者中的實施，當前TAVR的死亡率已經很低。根據2015 TAVR隨訪數據顯示，全因死亡、主要（致殘）卒中率均不超過3%，大血管併發症、大出血併發症不超過5%。2016年ACC上公布的PARTNER 2A研究，為TAVR在中危主動脈瓣狹窄患者中的應用提供了支持，該研究顯示，TAVR療效不劣於經外科主動脈瓣置入（SAVR）。儘管ITT人群分析提示，TAVR與SAVR組在2年主要終點事件發生率方面無明顯統計學差異（P=0.253），但TF亞組分析顯示，TAVR組2年主要終點事件發生率低於SAVR組且具有統計學意義（P=0.05）。
未來隨著新的輔助設備的使用，瓣膜的使用和釋放可能會達到最佳狀態，使手術併發症的發生越來越少。美國研究顯示，TAVR住院費用在逐年減少。在中國，從長遠角度來看，TAVR的整體費用也在逐年下降。從美國主動脈瓣狹窄患者來看，高危和中危患者僅佔20%左右（如下圖）。如果經過很長的研究和臨床實踐，瓣膜內部穩定性使得TAVR擴展到部分低危患者，這才是未來TAVR一個真正的發展前景。
TAVR決策路徑
2017年1月，ACC制定了「經導管主動脈瓣置換術治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑」，這份決策路徑為TAVR的實施提供了詳細的實踐指導，將現場檢查清單和流程分成四個部分：（1）術前評估；（2）影像學檢查和測量——選擇哪種檢查方法，何時檢查；（3）流程實施中的關鍵問題——包括手術和併發症管理等；（4）TAVR術後患者隨訪的建議——術後短期管理和長期隨訪。為規範TAVR操作，我們計劃根據中國醫院過去幾年積累的經驗，來制定中國的TAVR臨床路徑，以適用於更多的中心。
