超高齡患者在輕比重腰麻阻滯下行人工股骨頭置換術一例

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超高齡患者在輕比重腰麻阻滯下行人工股骨頭置換術一例

陳浩 白延斌 胡彬 羅志鍇

延安大學附屬醫院麻醉科

患者，男，101歲，體重60kg，因「右股骨粗隆間骨折」入院，擬在腰硬聯合麻醉下行右側人工股骨頭置換術。患者既往慢性阻塞性肺氣腫20餘年，無高血壓、糖尿病病史，ASAⅢ級。入院後檢查：ECG示：房顫；胸部CT示：慢支、肺氣腫，雙肺間質性改變，雙肺多髮結節；心臟大，心包肥厚、鈣化，冠脈粥樣硬化。頭顱CT示：左側丘腦區腔梗，腦白質脫髓鞘。心臟彩超示：主動脈瓣增厚、回聲增強，考慮老年退行性改變；肺動脈收縮壓增高，約47mmHg；左室舒張功能減低，左室射血分數58%；三尖瓣反流。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙，通氣儲備百分比84% 。雙下肢靜脈彩超未見明顯異常。頸部血管彩超：雙側頸動脈粥樣硬化並斑塊形成。

患者入手術室後常規監測ECG、BP、HR和SPO2，HR80次/分，SPO295%，開放左上肢靜脈通道輸注混合糖電解質注射液，面罩吸氧5L/min，並於局麻下行右側橈動脈穿刺置管建立有創動脈血壓監測（IBP），IBP145/65 mmHg。將患者患側朝上採取膝胸左側卧位，常規消毒，鋪巾後於L3-4間隙進行穿刺，確認穿刺針進入硬膜外腔後，置入25G筆尖式腰麻針，見清亮腦脊液流出，以0.1～0.2ml/s速度斜面向患側注射1.4ml輕比重布比卡因腰麻液（0.75%布比卡因注射液1ml+滅菌注射用水2ml），退出腰麻針並在硬膜外腔置入硬膜外導管3-4cm備用。注入腰麻液後，測感覺平面達T10，手術側單側阻滯麻醉，插入尿管後即開始手術。手術開始時靜脈注入0.5mg咪達唑侖，術中骨水泥植入前BP134/60 mmHg，HR74次/分，靜脈注入甲波尼龍60mg，多巴胺1mg，骨水泥植入後BP145/66 mmHg，HR80次/分。手術歷時1 h，術中患者BP、HR平穩，SpO295%，術中麻醉效果滿意，術中出血100ml，輸入混合糖電解質注射液300ml，乳酸鈉林格液500ml，高滲氯化鈉羥乙基澱粉40注射液250ml。術畢患者生命體征平穩，安全送至病房。術後2天隨訪，患者恢復良好，能下地活動，生命體征平穩，無麻醉相關併發症。

討 論

本例患者合并慢性阻塞性肺氣腫、肺部感染、肺動脈壓收縮壓高、房顫，麻醉手術風險較大，行抗感染等術前準備了1周，考慮行手術治療。患者高齡，合并有慢性基礎疾病，手術麻醉風險大，故綜合考慮給予實施輕比重腰硬聯合麻醉。採用的是輕比重布比卡因腰硬聯合麻醉方法，實施輕比重布比卡因腰麻液時，患側在上，手術體位與麻醉體位一致，有效避免體位變換產生的循環不穩定[1]，同時也明顯減輕患側在下實施重比重腰硬聯合麻醉產生的疼痛刺激。研究已證實小劑量輕比重布比卡因腰麻液單側腰麻阻滯成功率高[2]，同時輕比重腰麻液濃度較低，對運動神經阻滯較弱，下肢仍有一定的肌肉收縮力，有利於回心血量的增加，保持血流動力學的平穩，對於高齡合并基礎疾病的患者是較好的選擇[3]。本例患者採用的是1.4ml輕比重布比卡因腰麻液（0.75%布比卡因注射液1ml+滅菌注射用水2ml）即0.25%輕比重布比卡因3.5mg，單側腰麻阻滯，術中循環平穩，麻醉效果完善，無併發症發生。

人工股骨頭置換術中常選擇骨水泥型假體，骨水泥對假體固定效果好，凝固後可獲得即刻機械穩定性，使假體與股骨完全融合，為患者早期獲得提供了可靠基礎。臨床上可出現一種特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合征，是由於骨水泥的植入使患者出現一過性或明顯的低血壓和PaO2的降低，並使約0.6%～1.0%患者出現心搏驟停[4]。在骨水泥和假體植入過程中，出現低氧、低血壓、意識喪失者應懷疑骨水泥反應。植入骨水泥時，要提高吸入氧濃度、避免容量不足、加強監護。出現骨水泥反應時，吸入純氧、補充液體並使用血管活性藥物和快速起效糖皮質激素如甲潑尼龍(1 mg/kg)維持循環穩定。本例患者於骨水泥植入前適當使用膠體液擴容，給予甲潑尼龍，並預防性給予多巴胺收縮血管藥物，骨水泥植入後患者生命體征平穩。

超高齡患者人工股骨頭置換術，麻醉風險大且管理複雜，選擇恰當的麻醉方案是為超高齡患者的圍術期安全保駕護航。本例患者麻醉體會：充分的術前估計與準備，選擇輕比重腰麻阻滯技術，進行有創動脈血壓連續術中監測，尤其是在骨水泥植入前，進行預防性用藥可有效減輕骨水泥過敏反應，維持血流動力學穩定，是減少高齡患者圍術期麻醉危險和術後併發症發生的關鍵。

參考文獻

[1]Akhtar MN, Tariq S, Abbas N, Murtaza G, Nadeem NSM. Comparison of haemodynamic changes in patients undergoing unilateral and bilateral spinal anaesthesia. J Coll Physicians Surg Pak. 2012. 22(12): 747-50.

[2]Perez MMT, Palomero RMA, Laporta-Baez Y, Chozas AH, Lopez GA. Low-dose hypobaric bupivacaine spinal lateral position anesthesia for hip surgery in high-risk surgical patients. J Clin Anesth. 2015. 27(5): 426-7.

[3]Elzinga L, Marcus M, Peek D, et al. Hemodynamic stability ensured by a low dose, low volume, unilateral hypobaric spinal block: modification of a technique. Acta Anaesthesiol Belg. 2009. 60(4): 217-20.

[4]Boddaert J, Raux M, Khiami F, Riou B. Perioperative management of elderly patients with hip fracture. Anesthesiology. 2014. 121(6): 1336-41.

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