主任醫師馬駿：胃食管反流不僅與膽和胃相關，肺肝脾也有密切關係

馬駿，安徽中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，博士生導師，第二、三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，安徽省首屆國醫名師。他幼年習醫，熟讀經典，拜名師，勤臨證，從醫六十餘載，尤擅長脾胃病的治療，對治療胃食管反流病具有豐富經驗。馬駿根據自己多年臨床經驗提出胃食管反流病的病因病機不僅與膽和胃相關，與肺、肝、脾也有密切關係。

肺失宣降，氣逆不利

肺主氣，主宣發肅降，肺氣宣發，則脾氣可隨之而升發，肺氣肅降，則胃氣可隨之而降逆。肺失宣降，則脾胃之氣隨之而升降失調。清氣不升，濁氣不降，酸水上犯，灼傷食管，噯腐吞酸，食物不納。正如《四聖心源》云：「肺胃沖逆，上竅梗阻而不納。」上竅者咽喉也，咽喉梗阻不順，則納谷不暢。肺屬金，脾屬土，肺金為脾土之子，肺金受邪，可影響其母脾土；脾土虧虛，其子又可反侮脾土，肺與脾關係密切。肺氣不順，脾胃之氣亦不調。肺居上焦，主治節，脾胃所生精微需經肺氣散布，方可濡養全身。正如《素問·經脈別論》中所說：「脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行。」若肺失宣降，則水道不調，水濕中阻而上犯。後世《醫部全錄·呃門》也說：「陽明所受谷氣，欲從肺而達表，肺氣逆還於胃，氣並相逆，復出於胃，故為噦。」肺氣宣降正常，則脾胃之氣可調。故喻昌在《醫門法律》中云：「肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利。」馬駿根據肺與脾胃的關係及肺與食管同居上焦，強調治脾胃不忘兼顧治肺。

肝膽不利，氣逆不順

劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》中說：「酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也。」朱丹溪云：「吞酸者，濕熱布積於肝，而出於肺胃之間。」酸乃肝木之味，肝氣不舒，郁而化火，火性炎上，而有咽喉不利。肝火爍金，水精不得四布，而化為水濕，隨肝火上犯而吐酸。肝木旺而克中土，脾胃升降失調，胃氣上逆而泛酸。《類證治裁》曰：「上逆而嘔吐者，以肝氣犯胃，或胃虛肝乘。」《臨證備要·吞酸》曰：「胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因於肝氣犯胃。」《四明心法·吞酸》曰：「凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也?然總是木氣所致。」肝為戊木，膽為己木，肝膽相表裡，膽氣不利多因肝氣不舒也，肝氣鬱滯，膽氣上逆而嘔苦泛酸。肝木郁滯、肝木化火、肝木克土皆可使氣逆不順，而有吞酸、吐酸之症，治則皆是疏肝降逆也。張仲景提出治肝不忘實脾，馬駿強調治脾不忘疏肝。

脾胃失調，氣逆不降

脾胃為氣機升降樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃失調，胃氣上逆，濁氣上犯而吐酸。《四聖心源》中言：「人之中氣，左右迴旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降。一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切驚悸、眩暈??膈噎、反胃，種種諸病於是出焉。」脾胃為氣血生化之源、後天之本。脾胃健，則氣血生化有源，五臟不致為邪氣所犯，肝木不可克土，肺金不可侮土。脾胃虛，水濕不化，阻滯中焦，郁而化熱，上泛嘔苦，噯氣反酸。脾虛原因諸多，然傷食可謂重要一端，肥甘厚膩不斷，酒飲辛辣不絕，傷及食管及脾胃，則咽喉不利，灼熱不適，納食不可。馬駿強調治脾胃當使氣機升降有續。

重視古方，擅用對葯

在治療胃食管反流病的過程中，馬駿重視古方和對葯的使用。馬駿多採用四君子湯健脾和胃，四逆散疏肝利膽，麥門冬湯潤肺降逆，金鈴子散行氣止痛，左金丸平調寒熱，百合烏葯湯止心胸諸痛，合諸方而達到健脾潤肺、疏肝降逆的治療目的。

四君子湯、四逆散、金鈴子散和左金丸是馬駿常用方劑，是他「四左金陳」組合的重要組成部分，體現了他「平調升降，調和致中」的學術思想。麥門冬湯具有清養肺胃的功效，用於此恰能潤肺降胃。百合烏葯湯是《醫學三字經》記載的一首方子，只有百合、烏葯兩味葯組成，可療心胸諸痛。胃食管反流病多表現為胸骨後疼痛不適，與此方主治恰能對應，且兩葯配合行氣止痛而不傷胃陰。

馬駿多在上述方的基礎上辨證配合使用對葯。對葯為兩味葯成雙成對出現，具有相輔相成的作用，可以起到事半功倍的效果。馬駿常用對葯有木蝴蝶配浙貝母、仙鶴草配白及、乾薑配黃芩、旋覆花配代赭石、海螵蛸配瓦楞子、香附配五靈脂等等。木蝴蝶配浙貝母宣肺清熱化痰並施，仙鶴草配白及活血止血補虛同用，乾薑配黃芩辛開苦降、寒熱平調，旋覆花配代赭石降逆和胃止嘔，海螵蛸配瓦楞子制酸而止痛，香附配五靈脂也是一首古方，名為五香散，可疏肝行氣而止痛。馬駿多次指出方葯恰當，方可藥到病除。

驗案舉隅

阮某，男，49歲，於2016年4月27日初診。主訴：胸骨後灼熱疼痛不適伴噯氣、反酸1年。現病史：1年前患者因飲食辛辣而出現胸骨後灼熱疼痛不適，未予重視，後反覆發作。2015年11月電子胃鏡檢查診斷為：胃食管反流病。患者平素情緒易激動，嗜食辛辣，發作時口服雷貝拉唑可緩解，但停葯後即複發。刻下：胸骨後灼熱感明顯，疼痛不適，胃脘嘈雜，燒心，反酸，噯氣，口乾口苦，不多飲，納差，無噁心嘔吐，二便調，眠可，脈細弦，舌淡紅苔薄黃。中醫診斷為：肝胃不和，氣逆失調。治則：調和肝胃，潤肺降逆。處方：柴胡8克，赤白芍各15克，枳殼10克，白朮10克，茯苓15克，旋覆花10克，代赭石15克，麥冬10克，姜半夏8克，炒黃芩15克，炒川連6克，炒吳萸3克，木蝴蝶6克，浙貝母10克，海螵蛸15克，煅瓦楞15克，百合20克，台烏9克，炙甘草6克，7劑。服藥1周後，諸症減輕，加減調理2個月後，諸症消失。

按：該患者平素喜食辛辣，傷食而敗胃，情緒易激動，肝旺克土而傷脾，脾胃失調，胃氣上逆，而有噯氣、反酸、口乾口苦等癥狀，日久而損傷食管，出現胸骨後灼熱疼痛不適。治宜疏肝健脾、宣肺利氣、清胃降逆。藥用柴胡、赤白芍、枳殼疏肝，白朮、茯苓健脾，旋覆花、代赭石、麥冬、姜半夏、炒黃芩降逆，炒川連配炒吳萸疏肝和胃止嘔，木蝴蝶配浙貝母宣肺清熱降逆，海螵蛸配煅瓦楞制酸和胃止痛，百合配台烏養陰理氣止痛，炙甘草調和諸葯。用藥恰當，故療效顯著。

胃食管反流病臨床表現多樣，中醫學將其進行分型診療，肝胃鬱熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證及痰氣鬱阻證為臨床上常見的四大證型。然此為常，知常仍要達變。馬駿常教導我們中醫辨證陰陽為綱，首辨寒熱，認清五臟六腑之聯繫，調中樞而不忘相關臟腑。胃食管反流病證型多樣，而不離肺、肝、脾三臟，執此辨證施藥，療效自當滿意。

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