楊勇：搶救25歲男性前降支STEMI意識喪失高危患者

『推薦理由』患者25歲，男性，STEMI，高危，急診PCI聯合替羅非班增加前向血流，減輕血栓負荷，保障手術順利進行，增加心肌灌注改善預後。圍手術期，在阿司匹林和替格瑞洛口服抗血小板藥物基礎上，合理應用替羅非班，是必要的，也是安全的。

病史資料（男，25歲，62 kg）

主訴：突發心前區疼痛9小時。

現病史：患者9小時前無明顯誘因突發心前區疼痛，伴大汗，無放射痛、頭暈、黑矇、意識喪失、噁心、嘔吐等，持續約2小時癥狀一直未緩解，遂就診外院，行心電圖提示「急性ST段抬高型心肌梗死」，轉診至我院急診科。

既往史：大量吸煙史。

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏84次／分，呼吸16次／分，血壓120/70 mm Hg，神清，精神差，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕性啰音。心率84次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。

實驗室檢查：查cTnT 14.02 ng/ml。

心電圖：竇性心律，Ⅰ、aVL、V4、V5導聯呈QS型，V2~V5導聯ST段弓背抬高>0.1 mV。

心臟彩超：EF36%（50%~70%），靜息狀態下見前壁室壁運動明顯減低，心尖部室壁變薄，收縮期向外膨出，左室收縮功能減低。節段性室壁運動障礙。

初步診斷

病症：冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心功能KillipⅠ級。

入院處理：急診立即給予阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg嚼服，嗎啡注射液5 mg im。急診行冠脈造影術。

冠脈造影

造影結果：

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造影結果分析及應對策略：左主幹未見異常；前降支近段閉塞可見殘留根部，遠端血流TIMI 0級；迴旋支未見異常，遠端血流TIMI 3級；右冠未見異常，遠端血流TIMI 3級。冠脈分布呈左優勢型。給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）12 ml（9.7 μg/kg）推注。

手術過程

手術過程（一）：

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手術過程（二）：Export Aspiration Catheter抽吸導管至病變近段，反覆抽吸可見紅色及白色血栓， Emerge 2.5×15 mm預擴，送入XIENCE V 3.5×33 mm藥物洗脫支架至LAD近段，反覆透視支架近端定位在LAD開口處，Quantum Maverick 3.5×15 mm後擴，複查造影示支架擴張良好，無殘餘狹窄、內膜撕裂、夾層及遠段血栓形成，TIMI血流3級。

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術後用藥

GPI用藥：替羅非班11 ml/h［0.15 μg/(kg·min)］泵入，維持24 h。

其他用藥：阿司匹林腸溶片100 mg 1次／日，替格瑞洛90 mg 2次／日，阿托伐他汀20 mg1次／晚，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 1次／日，氯沙坦鉀片50 mg 1次／日，呋塞米片20 mg 1次／日，螺內酯片40 mg 1次／日，氯化鉀緩釋片1.0 g 3次／日。

病例總結

病例特點及應對策略：年輕男性高危STEMI，應用口服抗血小板藥物時間短，並有嘔吐癥狀，給予嗎啡鎮靜可能影響口服抗血小板藥物效果，血栓負荷重。早期足量應用替羅非班可以增加患者前向血流，減少血栓負荷，保證手術順利進行，增加微循環灌注，挽救心肌，改善預後。減少患者圍術期和長期的MACE事件！

證據引用：根據《替羅非班治療冠心病中國專家共識（2013）》中指出的，STEMI患者接受直接PCI治療無論是否置入支架，出現血栓負荷重的時候建議給予替羅非班治療，《2017年冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》已有的隨機臨床試驗和匯總分析研究證實，在ST段抬高型急性心肌梗死而接受直接PCI的患者，使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可能通過改善CMVO而減小梗死面積、改善心肌灌注、減少再梗死率和死亡率。因而目前的歐美指南已推薦在高危的急性心肌梗死患者中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，術前應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可顯著降低無複流的發生率和術後6個月心血管事件的發生率。

醫師介紹

楊勇，中國武警總醫院心血管內科副主任醫師。2002年畢業於第四軍醫大學，長期工作在心血管臨床及科研工作一線，有紮實的心血管內科專業理論和豐富的臨床經驗。能熟練處理冠心病、高血壓、心律失常等心血管系統常見病及多發病，目前主要從事冠心病及結構性心臟病的介入診療工作，特別在急性心肌梗死、重度心力衰竭等心血管危重症搶救方面積累了豐富的經驗。先後承擔中華醫學會動脈粥樣硬化專項課題1項、武警部隊課題4項，參加國家863及首都醫學發展課題各1項，獲武警部隊科技進步獎1項，享受武警部隊人才崗位津貼，現為中國醫學信息學會心臟監護專業委員會青年委員。以第一作者發表SCI文章3篇，國內核心期刊20餘篇，參編心血管專著5部（副主編兩部）。中國國際救援隊醫療分隊成員，多次參加國內外重大突發事件和地質災害緊急救援。

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