第41屆國際婦科泌尿學會年會側記

作者：李玢 朱蘭

選自：中華婦產科雜誌2017 年5月第52 卷第5期第358-360頁

2016 年8 月，國際婦科泌尿學會（International Urogynecological Association，IUGA）第41 屆年會在南非開普敦召開。全球數千名婦科泌尿領域的專家學者及相關醫師參加了本次會議，在本次會議中，各國學者就婦科泌尿領域的熱點展開討論，現將相關內容報告如下，供同道們了解國際前沿的學術發展動態。

一、盆腔器官脫垂

美國食品藥品管理局(FDA)於2008和2011年對經陰道植入網片用於治療盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的重建手術兩次發布通告後使得網片的使用更加謹慎。大量研究肯定了網片用於治療複發性POP。本次會議上也有一些大樣本量的研究報道使用經陰道網片初次治療POP，其併發症發生率在可接受的範圍內。阿根廷學者E. P. Ubertazzi等對經陰道網片治療初次POP和POP複發患者的併發症進行了比較，該回顧性隊列研究共納入590例Ⅱ～Ⅳ度POP患者，其中83%為初次治療，17%為複發，結果顯示，初次治療組和複發組的經陰道植入網片手術的術後併發症發生率並無顯著差異，網片暴露在初次治療組和複發組都是最常見的併發症；相比其他需要再次手術的原因，在複發組需要手術治療的網片暴露人數顯著高於初次治療組，作者認為可能與陰道瘢痕導致陰道的彈性變差、長度變短有關。

骶骨固定術是治療中盆腔缺陷為主的POP的「金標準」手術。與開腹手術相比，腹腔鏡骶骨固定術（LSC）術後效果相當，而術後併發症發生率低，因而逐漸取代了開腹手術。LSC也逐漸拓展用於前盆腔缺陷的膀胱膨出的治療；與經陰道植入網片重建術（vaginal mesh surgery，VM）應用於膀胱膨出患者的治療相比，LSC缺乏高級別的研究證據比較其治療效果和併發症。法國學者X. Fritel等進行的LSC和VM 治療膀胱膨出的多中心隨機對照研究，共納入257 例（LSC 129例、VM 128例），隨訪6周、6個月和1年，結果顯示，（1）術後1年，2種術式在解剖恢復上，除了C點位置，余均無顯著差異[C 點

子宮切除術後將陰道殘端懸吊於骶主韌帶複合體上的宮骶韌帶懸吊術是經典的中盆腔重建手術之一，但關於縫線材料對手術效果的影響尚知之甚少。智利學者M. J.Urzua等進行的前瞻性隨機研究，比較宮骶韌帶懸吊術使用不可吸收縫線和延遲吸收縫線對陰道穹隆的影響，共納入158例，術後3、6、12、24、36個月分別進行隨訪，進行盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度和患者整體印象改善評分（PGI-I），發現術後不可吸收縫線組C點的改善明顯優於延遲吸收縫線組[分別為（-6.00±1.68）、（-4.86±3.85）cm，P=0.03]，但不可吸收縫線組的縫線排異也顯著多於延遲吸收縫線組(分別為33.3% 1.7%, P=0.001)，而兩組的主觀失敗率、性交痛發生率等並無顯著差異。因此該研究認為，不可吸收縫線懸吊術術後複發率更低。

陰道脫垂的初始治療如何選擇，荷蘭學者A. L. Coolen等給出了研究結果，其通過隨機對照研究對選擇子宮托和直接進入脫垂手術進行比較，共納入113例，結果發現，子宮組患者的年齡明顯較手術組高（分別為63、58歲，P=0.02），經過12個月的隨訪，子宮托組的下尿路感染癥狀和需要進一步手術治療的發生率較手術組高，子宮托組有28%的患者需要進一步手術治療，而手術組僅有3（P

POP是常見但並不致命的疾病，一些患者會尋求手術治療，但也有許多患者並不去治療。為什麼有些患者會選擇手術治療，她們對手術效果又有哪些期望？法國的1項研究通過對POP患者的期望值及醫師對患者的期望值的推測分別進行調查並比較，共納入265例患者和25名醫師；對患者的調查發現，最強烈的願望依次為修復脫垂（50.6%）、改善尿路癥狀（14.2%）、舒適感（13.8%），而最大的恐懼依次是脫垂複發（27.5%）、手術併發症（21.4%）、尿路相關癥狀（17.5%）；而對醫師的調查發現，醫師對患者願望的推測較準確，Spearman相關係數顯示醫師的推測與患者的願望有顯著的相關性（P

二、尿失禁

學者們對抗壓力性尿失禁（stress urine incontinence，SUI）手術進行了很多有意義的研究。對抗SUI的聚丙烯弔帶目前尚無長期的大樣本量的安全性報道。英國學者J. Morling等對使用聚丙烯弔帶和非聚丙烯弔帶手術治療SUI的嚴重併發症進行了17年隨訪的隊列研究，共16 574例參與，其中大多數（79%）的患者選擇了陰道無張力尿道中段懸弔帶術（tension free vaginal tape，TVT）；使用自體組織的經腹陰道懸吊術(open colposuspension)的術中併發症發生率為4%～5%，而經恥骨後途徑TVT和經閉孔途徑TVT（TVT-O）的術中併發症發生率顯著低於經腹手術，TVT-O的術中併發症發生風險只有TVT的一半；術後併發症方面，經腹手術的發生率為2.54%，而TVT和TVT-O術後併發症的發生率明顯高於經腹手術；經腹手術組術後二次手術（需要再次抗尿失禁手術或治療POP 手術）為2.66%，而TVT 和TVT-O 術後二次手術率顯著低於經腹手術組。該研究認為，較之經腹手術，TVT和TVT-O的術中併發症和術後需再次治療的發生率均明顯降低，療效可靠。英國學者F. Bach等為了解抗SUI 弔帶手術後併發症的發生情況建立了BSUG手術資料庫，共收集到18 763例患者的數據，結果發現，總體的膀胱穿孔發生率為3.52%，較之前Cochrane資料庫報道的4.9%低；而低年資醫師施術的膀胱穿孔發生率顯著高於高年資醫師（P

與傳統的經恥骨後路徑和經閉孔路徑TVT術相比，單切口微小弔帶術可以減少術後疼痛，促進恢復。澳大利亞學者J. Lee等對Miniarc和Monarc兩種單切口微小弔帶術進行了為期48個月的隨機對照研究，共220例SUI患者參與，術後6、12、24、36和48個月隨訪，包括體格檢查和問卷調查，結果顯示，兩種單切口微小弔帶術的主觀和客觀治癒率在隨訪過程中無顯著差異，而Miniarc組國際尿失禁專家諮詢委員會-尿失禁問卷（ICIQ-UI）的評分稍高於Monarc組，但並無統計學差異。

隱匿性尿失禁（occult stress incontinence，OSI）是在POP手術後一些原本沒有表現出漏尿癥狀的患者出現了漏尿癥狀，會影響患者對POP手術的滿意度。另外，POP手術是否需要同時進行抗尿失禁手術也需要長期的隨訪數據。澳大利亞學者C. E. Walsh等通過隨機對照研究了解POP手術同時進行TVT 手術對存在OSI 的患者是否能夠改善長期療效，共納入80例患者，隨機分為POP手術組和POP手術加TVT組，隨訪期為72個月；結果顯示，隨訪6個月時，POP手術組OSI的發生率為7%，而POP手術加TVT組OSI的發生率為0；48個月時，POP手術組OSI的累積發生率為14%，而POP手術加TVT組仍為0；但兩組患者術後的問卷評分並無顯著差異。該研究認為，POP手術是否同時進行TVT手術，對患者的主觀滿意率並無影響，因此，是否在POP手術同時加行TVT手術仍存在爭議、且需要與患者充分溝通，而加行TVT手術在抗尿失禁的長期效果上是可靠的。

在SUI保守治療方面，也有一些新的發現。尿道周圍注射填充劑治療SUI在20世紀初期就已開始，雖然其療效較TVT低，但該方法微創且併發症少，對於無法耐受手術或TVT術失敗的患者有益處，並可以多次治療，無疑是最後的處理選擇之一。但目前尚缺乏對注射填充劑的療效和副作用進行比較的研究。丹麥學者M. Hansen等對聚丙烯醯胺水凝膠作為填充劑治療壓力性和混合性尿失禁的療效進行了國際尿失禁專家諮詢委員會問卷簡版（ICIQ-SF）研究，共22 個中心731 例患者入組，結果顯示，注射術後3 個月，ICIQ-SF評分明顯改善（P

三、分娩對盆底功能的影響

本次會議特別關注了分娩對盆底功能的影響。陰道分娩時約21%的產婦會發生肛提肌撕裂，而肛提肌撕裂會使盆底的支撐功能減弱，從而導致盆底功能障礙性疾病（PFD）的發生。既往有肛提肌撕裂的婦女再次陰道分娩時對盆底功能的影響尚少研究。英國學者I. M. Van Gruting等的前瞻性觀察性研究共調查了269 例初產婦，147 例（54.6%）經過了4年的隨訪，74例再次分娩，觀察發現，肛提肌撕裂僅發生於初產婦，再次分娩並沒有新發的肛提肌撕裂，但已有肛提肌撕裂者的撕裂程度會加重；無肛提肌撕裂的婦女再次分娩並不會對盆底功能產生顯著影響，但已有肛提肌撕裂者，再次分娩則會出現顯著的盆底功能障礙的癥狀。該研究認為，既往有肛提肌撕裂的婦女，再次分娩會增加盆底功能障礙加重的風險，強調篩查出既往有肛提肌撕裂的婦女，以便進行更好的宣教和諮詢。

中國在「二孩政策」調整後，剖宮產後的二孩分娩問題受到廣泛關注。既往認為，剖宮產術後再次妊娠陰道分娩會增加肛提肌撕裂和產鉗助產發生率，但其原因尚不清楚。捷克學者Z. Rusavy等的回顧性隊列研究從1 253例中最終篩選出符合條件的191例進行研究，分為剖宮產術後初次陰道分娩組（子宮頸管消退組和無消退組），並設立了陰道初產對照組，結果發現，剖宮產術後陰道分娩組的第一產程時間明顯短於陰道初產對照組（分別為284、346 min，P

妊娠和分娩是SUI發生的危險因素，膀胱頸和尿道的活動度增加是SUI的發病機制之一。既往的研究對膀胱頸和尿道活動度產前與產後的變化最長的隨訪時間是1年，且未分析與尿失禁癥狀的相關性，而英國學者I. Volloyhaug等的前瞻性隊列研究則比較了180例初產婦產前、產後1年和4年膀胱頸和尿道的活動度，以研究分娩方式與肛提肌撕裂的相關性，以及膀胱頸和尿道的活動度與尿失禁癥狀的相關性，結果發現，無論是陰道分娩還是剖宮產分娩，膀胱頸下移和尿道活動度增加的程度均隨時間推移而加重，尿失禁癥狀也隨之加重。該研究認為，與尿失禁相關的尿道閉合機制可能在尿失禁癥狀發展中起到了更重要的作用，而分娩對膀胱頸和尿道活動度的影響對產婦遠期發生尿失禁具有重要的影響。

陰道分娩是PFD的重要危險因素之一，目前尚缺乏陰道分娩對PFD發生的預測因素研究，陰道分娩在PFD發生的病理生理機制中的作用尚不清楚，但陰道分娩對盆底肌的損傷是PFD發生的重要因素。會陰裂傷是盆底損傷的1 種表現，分為4度，Ⅱ度會陰裂傷與遠期PFD的發生率增高相關，因此，識別Ⅱ度會陰裂傷的預測因素可以幫助醫師制定相應的預防對策。美國學者J. Pizarro-Berdichevsky等的前瞻性研究對19 130例初產婦進行了研究，發現約1/3的初產婦發生了Ⅱ度會陰裂傷，唯一的危險因素是會陰側切（OR=7.5，95%CI 為6.9～8.2），而保護性因素包括自然分娩（OR=0.51，95%CI 為0.40～0.60）、前列腺素催產（OR=0.54，95%CI 為0.40～0.60）、產程中使用縮宮素（OR=0.90，95%CI為0.80～0.97）、硬膜外麻醉（OR=0.80，95%CI為0.70～0.85）。

本次IUGA年會，我國學者也為各國學者展示了詳實可靠的研究結果，與各國學者進一步交流了各國的臨床實踐與研究現狀，未來，我國學者更應再接再厲，共同協作，為中國在本領域躋身世界強國做出貢獻。

本文編輯：沈平虎

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