戴了幾十年眼鏡，你可能不知道：近視眼手術已經進入微創無瓣新時代

北京協和醫院眼科教授 李瑩

我國近視激光矯正手術經過24年的發展，特別是近幾年飛秒激光的到來，手術種類越來越多。

激光近視手術經歷了從單純準分子激光角膜表面切削的PRK手術，到「有創」的機械板層刀制瓣的LASIK手術，又發展到了以飛秒激光制瓣的LASIK、「微創」的全激光T-PRK和全飛秒激光SMILE幾個階段。

激光手術後，近視、散光或遠視患者的屈光度數減少或完全消失，裸眼視力提高或者達到最好的矯正視力。

更重要的是，在角膜微創、安全性、生物力學的穩定性和激光切削的精確性上有了更進一步的提高和保障。

當今激光角膜近視手術特點

精準和微創

近視激光手術方式很多，通常分板層手術和表層手術兩大類。

板層手術是指以機械刀輔助製作角膜瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（M-LASIK，LASIK），或飛秒激光輔助製作角膜瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（FS- LASIK），也包括全部由飛秒激光完成角膜基質透鏡並取出的術式（飛秒激光小切口透鏡切除術，SMILE）。

表層手術是指以機械、化學或激光的方式去除角膜上皮或機械製作角膜上皮瓣後，在基質表面進行激光切削，包括準分子激光屈光性角膜切削術(PRK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）、機械法-準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（Epi-LASIK）以及經上皮準分子激光角膜切削術（TPRK）。

每一種手術都有其特點、優缺點和適應症。

我國自1993年開始採用激光角膜PRK手術治療屈光不正，早年大量患者接受了這項手術。

20多年後，手術的安全、有效和穩定性得以證明。該手術的優點是：操作簡單，幾乎無術中併發症，角膜創傷小，遠期視覺質量好。缺點是術後眼痛明顯、視力恢復慢，高度近視患者術後還會並發較嚴重的角膜混濁，且發生率較高。因此，該術式現在基本不做了。

1995年，LASIK的出現使激光角膜屈光手術方式發生了第一次飛躍式的改變。

術中先用機械刀製作一個角膜瓣，然後在角膜基質面用激光切削度數。其優點是術後幾乎無痛、屈光度穩定、視力恢復快，但是有創傷，並且由於角膜瓣的存在，一旦發生眼外傷容易導致角膜永久混濁，嚴重損害視力。飛秒激光的出現使得此術式也逐漸被替代。

2006年，飛秒激光手術的開展使人類第一次在角膜手術上離開了機械刀，安全性、減少併發症、降低感染率、術後視覺質量等方面有了較大的提升。

飛秒激光製作角膜瓣時，只產生一些水和氣泡推開角膜組織，對組織無損傷，安全性大大提高。

「飛秒激光」可以精確製作出更均勻的角膜瓣，有效避免了機械刀制瓣可能出現的醫源性像差等，避免了霧天、下雨天以及夜晚開車等情況下出現的眩光、模糊等情況。

2011年，全飛秒激光SMILE和全激光TPRK的開展，使得激光近視手術進入了一個飛躍的時代。

雖然全飛秒激光SMILE是角膜基質手術，全激光TPRK是角膜表層手術，但兩者有共同點，即兩種術式角膜均無瓣，微創，手術時間短，精準性高，角膜安全性和術後生物力學更好，術後視覺質量高。因此，越來越多的人願意接受這類手術。

TPRK作為表層手術，術後眼局部不適感較強，視力恢復相對角膜基質手術慢，矯正度數仍是低中度近視、散光和遠視。

SMILE無痛，適應的人群更廣，更容易被患者接受。

激光角膜近視手術的個性化設計和選擇

面對多種手術方式和各類手術人群的差異，需要個性化設計和選擇。首先要考慮的是眼部屈光狀態並綜合眼部情況、角膜厚度、曲率等術前結果，再根據年齡、性別、職業、需求進行手術方式的選擇。

大方向的選擇有：

表層手術適宜屈光度偏低、角膜偏薄、非瘢痕體質的人，運動或外傷機會多、年齡偏大、角膜曲率偏高、無青光眼家族史、依從性好、有過眼底手術或激光治療者等，可以首選角膜表層手術，如LASEK或TPRK。

基質手術適宜200度以上、1000度以內，角膜偏厚或瘢痕體質，運動或外傷機會少，年齡偏小，有青光眼家族史，依從性差、擔心眼痛等患者，可以首選角膜基質手術，如FS-LASEK或SMILE。當然，還要從患者手術的目的、家庭條件、手術設備的特點等多方面綜合考慮。總之，應從創傷小、費用低、節省角膜組織、術後視力恢復快，遠期角膜安全性高几個方面為患者綜合考慮。

綜上所述，隨著先進設備的應用，醫生手術技巧的提高，以及行業規範化管理，我國矯正近視的激光角膜進入了微創個性化時代，手術質量逐年提高，併發症越來越少。

在重視手術安全性、有效性的基礎上，更進一步關注手術細節、個性化手術方式選擇，患者術後視覺質量得以進一步提高，安全性進一步獲得保障。

李瑩教授簡介

李瑩，醫學博士，眼科博士後，教授，主任醫師，博士生導師。先後畢業於中國醫科大學、中國協和醫科大學研究生院、北京同仁醫院眼科博士後。現為北京協和醫院角膜專業組組長、角膜近視激光手術中心主任。擔任中華醫學會眼科分會角膜病學組副組長、中國醫師協會眼科分會角膜病專業委員會副主任委員、中國醫師協會眼科分會女醫師委員會委員、中華醫學會微循環眼科分會常委、中華醫學會北京眼科分會委員、北京激光醫學分會副組長、北京醫學獎勵基金會角膜病醫學專家委員會副主任委員。

李瑩教授是我國著名的角膜病和屈光手術專家，是我國最早開展近視治療手術的專家之一，成功地為幾萬例近視者進行了手術。在近視手術個性化設計、在感染性和非感染性角膜疾病和角膜屈光手術疑難併發症的診治方面具有豐富經驗。作為全國「準分子激光治療儀使用人員上崗資格考試」培訓專家，幾年來為推動我國準分子激光角膜手術的規範化發展做出了很大的貢獻。

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