國醫大師梅國強教授：柴胡桂枝湯系列之肝膽氣鬱.經脈不利.兼調營衛

柴胡桂枝湯出《傷寒論》146條，文曰：「傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」按仲景原意，此方為少陽兼太陽表證之主方。

其發熱微惡寒、支節煩疼，是太陽證而輕；

微嘔、心下支結，是少陽柴胡證亦輕。

惟病關少陽，不宜峻汗，故欲解太陽之邪，必舍麻黃而取桂枝法。

惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量減半相合，名曰柴胡桂枝湯。

反之，若二證皆重，似可依原量相合，其大法當無變異，乃視病情輕重，而為劑量之增減，亦仲景心法也。

小柴胡湯寒溫並用，攻補兼施，升降協調。

外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內證得之，還有疏利三焦、調達上下、宣通內外、運轉樞機之效。

桂枝湯外證得之，重在調和營衛，解肌祛風；

又因肺主氣屬衛，心主血屬營，故內證得之，還有調和氣血、燮理陰陽之功。

柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效，當是二者之總括。

至於臨床運用，有因外感病而用者，自然不越146條之宗旨。

有因雜病而用者，包括內婦諸科，則必然會其意，引伸用之。

如何引伸？

筆者曾有《擴大方臨床運用途徑初探》一文[1]，提出「突出主證，參以病機」、「謹守病機，不拘證候」、「根據部位，參以病機」、「循其經脈，參以病機」、「斟今酌古，靈活變通」等方面。

引伸之途徑如此，而觀其旨趣，仍在146條之規矩中。

今就筆者之臨床實際，於近3千份門診病歷中，發現本方所治病證，有頭痛、心悸、胃脘痛、痹證、肢體疼痛、心下痞、低熱、骨蒸、頸、項、肩（臂）痛、胸痹心涌、脅痛、月經不調等。

其西醫病名近20種，如神經、血管性頭痛，急、慢性胃炎、胃潰瘍、頸椎、腰椎骨質增生、冠心病、急、慢性膽囊炎等。

茲以筆者所治病證，經過分析綜合，依其機理間之內在聯繫，將臨證思辨概況，分述於下。

肝膽氣鬱，經脈不利，兼調營衛

肝膽氣鬱，法宜疏肝解郁，人所共知；若因氣鬱而致血瘀者，兼以活血，亦為常法。

而病有氣鬱為主、更兼厥陽逆氣煩擾、經脈嚴重阻滯者，若純於解郁，則難制其厥陽；

若兼以化瘀，則病證之重心並不在瘀血，遂爾經氣難通。

筆者以為當疏解肝膽氣鬱，並制厥陽擾動，兼調營衛，則治法與病證相合，其效始彰。

或曰何以舍氣血而言營衛？

《靈樞·營衛生會》篇曰：「中焦亦並胃中，出上焦之後，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此，故獨得行於經隧，命曰營氣。」

雖然「血之與氣，異名同類」，而活血化瘀以利經脈與調和營衛以利經脈，臨床之際，仍有分辨。

大凡瘀血較重者，使用前法；氣鬱較重者，宜乎後法，此所以兼調營衛之來由。

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如鄭某，女，48歲。

心悸數年，伴胸悶，喜嘆息。時心煩，易驚惕，惡夢紛紜，胸背脹，目脹，左側頭痛，食後心下痞滿。

月經期小腹及腰痛，經色紅，伴雙乳脹痛而有結塊，經後則消。

脈弦緩，苔薄白。

縱觀此證，厥陰少陽氣鬱，顯而易見；然心煩、易驚惕、惡夢、經色紅，當是厥陽逆氣煩擾所致。

故疏肝解郁難制其煩擾之勢，而需厥陰少陽同治，以制亢害。

調營衛者，旨在通經隧，以利鬱結之暢達。

遂為書方：

柴胡10g，黃芩10g，法夏10g

太子參10g，桂枝10g，白芍10g

生薑10g，炙甘草6g，當歸10g

川芎10g，鬱金10g，橘核10g

烏賊骨20g，茜草10g。

此為柴胡桂枝湯加橘核之類，是厥陰、少陽同治而制其厥陽。

其中桂枝湯調和營衛，而當歸、川芎亦調營衛，以增通利經脈之效，是病不關太陽，而借用其方。

烏賊骨、茜草是仿四烏賊一 茹丸意，功能涼肝活血，以協同前述功效。

服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時，偶發心悸。服藥期間，適逢月經來潮，未見乳房脹痛結塊，亦無腰痛，惟存胸脹、不欲食、夢多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，諸症消失。

產後虛損，太少同病，氣陰不足

產後氣陰（血）不足，恆屬多見，似可直補其虛，然因虛以致他病者，則治有先後之分。

蓋純虛者，確補無疑；因虛致邪者，宜治其邪氣，兼顧其虛；邪氣在急者，先治其邪，後補其虛，是承表裡先後治法而加以變化。

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如李某，女，28歲。

心悸4月。

患者於4月前順產第二胎，便覺體力不支，心悸頻發，伴筋惕肉瞤，心情抑鬱，曾用抗憂鬱葯「多慮平」治療，心悸雖有改善，但頭暈、頭痛加劇，以頭頸部為甚。

失眠，口苦而干，少氣懶言，飲食尚可，二便自調。

經常患感冒，發則前額及兩太陽穴痛劇。

脈緩，舌質紫暗欠潤。

此證產後心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少氣懶言，是產後氣陰雙虛之象，然則純虛者，未必心情抑鬱，頭痛難安，是必因氣陰之虛，則樞機運轉失常，營衛難以暢達，經脈為之郁滯使然。

舌質紫暗，蓋由營衛不利所致，未必便是瘀血。觀其痛位，只在太少二經；而心情抑鬱、口苦，則屬小柴胡湯證範疇。

因投方於下：

柴胡10g，黃芩10g，法夏10g

生曬參6g（另煎），桂枝10g

白芍10g，煅龍牡各20g，玄胡15g

麥冬10g，五味子10g

當歸10g，川芎10g，夜交藤30g

7劑之後，諸證大減，頭頸部基本不痛，心情較為和暢。

適逢感冒，僅覺周身不適，其苦不甚。仍以原方加減7劑，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，當是氣陰未復之象，故以黃芪生脈飲加養血活血、寧心安神之品收功。

綜觀治療全程，是以疏解為主，補虛相繼。

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如鄭某，女，48歲。

心悸數年，伴胸悶，喜嘆息。

時心煩，易驚惕，惡夢紛紜，胸背脹，目脹，左側頭痛，食後心下痞滿。

月經期小腹及腰痛，經色紅，伴雙乳脹痛而有結塊，經後則消。

脈弦緩，苔薄白。

縱觀此證，厥陰少陽氣鬱，顯而易見；然心煩、易驚惕、惡夢、經色紅，當是厥陽逆氣煩擾所致。

故疏肝解郁難制其煩擾之勢，而需厥陰少陽同治，以制亢害。調營衛者，旨在通經隧，以利鬱結之暢達。

遂為書方：

柴胡10g，黃芩10g，法夏10g

太子參10g，桂枝10g，白芍10g

生薑10g，炙甘草6g，當歸10g

川芎10g，鬱金10g，橘核10g

烏賊骨20g，茜草10g

此為柴胡桂枝湯加橘核之類，是厥陰、少陽·同治而制其厥陽。

其中桂枝湯調和營衛，而當歸、川芎亦調營衛，以增通利經脈之效，是病不關太陽，而借用其方。

烏賊骨、茜草是仿四烏賊一 茹丸意，功能涼肝活血，以協同前述功效。

服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時，偶發心悸。服藥期間，適逢月經來潮，未見乳房脹痛結塊，亦無腰痛，惟存胸脹、不欲食、夢多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，諸症消失。

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