手術室外急救插管，這十大問題你需要注意！

手術室（OR）外的氣道管理與OR內插管相比風險大大增加。手術室外的氣道管理常被稱為「異位」、「衛星」或「遠程」氣道管理。不管使用什麼術語，這種情況尤其危險，因為它通常需要對解剖學、生理學和特殊情境下的困難氣道了如指掌並且經驗豐富。在諸如重症監護病房（ICU）、急診科、介入放射科病房或普通病房等手術室外的緊急情況下，如何優化緊急氣道干預措施的研究及共識相對較少。急救插管的重要性不言而喻：a rapid/efficient/life-saving technology。本推送的目的是促進跨學科間的相互理解，鼓勵更好的危機管理，並探討現有的氣道指南在手術室之外如何合理應用。

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卻害怕半夜接電話

01

手術室外的插管，到底該不該插，麻醉醫生有沒有決定權？

決定權並不是最重要的，重要的是臨床醫師的決定是否真正有利於患者，「提前插管防止下半夜被叫醒」這種答案是不能被容忍的。所以這個問題就轉化為：急救插管的適應證到底有哪些？

各種原因引起的的自主呼吸停止；

自主呼吸或無創通氣手段不能滿足機體氧供，表現為氧分壓或脈搏氧飽和度進行性下降；

因昏迷、譫妄或反射減弱等原因引起的呼吸道分泌物無法清除、胃內容物返流及上消化道大出血等誤吸風險極高；

中樞性或周圍性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急劇加重；

上呼吸道損傷、狹窄、梗阻、氣管食管瘺、鄰近氣道的腫瘤壓迫等原因導致無法正常通氣；

無法糾正的循環衰竭，如嚴重低血壓、惡性心律失常等；

某些特殊疾病認為早期機械通氣更有利於預後，如創傷性顱腦損傷患者GCS≤8分；

某些病情暫未影響呼吸功能，但根據臨床經驗認為其很快有惡化可能應及早干預，此時麻醉醫師與臨床醫師應在會診後決定下一步處置，如暫不干預也應隨時保持聯繫。

簡單說，不是來了就插、插了就走，而應確實做到「stop and think」——三思而後行。下圖為簡單的決策樹，可供參考。

02

手術室外的插管，到底和日常的擇期手術全麻插管有什麼不同？

患者多為威脅生命的急危重症，氣道控制的時間和處置方案往往有決定性的作用；

一般為一名值班麻醉醫生單獨處置，遠離手術室且缺乏補救方案或後援人員；

對值班麻醉醫生要求極高，操作快、定位準、力求一氣呵成；

地點多為床旁或院外急救，客觀條件及環境較差，多有評估手段時間、器材藥品、強迫體位等限制；

尚未完全喪失意識的患者多不能配合，盲目用藥有增加誤吸風險、插管失敗造成無法通氣的可能；

由於急救插管後果的高度不可預見性，麻醉醫師操作前應囑無關人員退場，檢視患者有無可靠靜脈通路，與病房護士確認注射器、吸引器等設備可用，預判困難氣道時應同時請其他人員通知後援團隊。

為避免單獨值班的新手「蒙圈兒」，下述助記清單可供參考。

03

時間那麼緊迫，還需要做操作前談話簽字嗎？

如條件允許，應當簽署急救插管的知情同意書，但不能影響合理救治時間，如接到電話通知時告知病房醫生提前簽好字或抵達指定位置後囑助手或臨床醫生與患者家屬簽字；

患者無家屬陪同時，根據醫院相關政策，即時予以搶救插管措施並儘快聯繫家屬；

特殊患者經反覆核實家屬確系不同意插管時，簽署DNR同意書（Do Not Resuscitate，放棄搶救）。

04

那麼著急，怎麼快速有效地行氣道評估？

評估應快速、有效，一般僅需數秒完成，且無需記錄；

常採用LEMON工具：

L：Look externally，檢視外觀：有無頜面外傷、絡腮鬍、大舌頭、小下頜等；

E：Evaluate the 3-3-2 rule， 3-3-2評估規則：有無張口度

M：Mallampati score，Mallampati分級，一般3-4級認為有插管困難風險；

O：Obstruction，梗阻風險：有無氣道異物、巨大腫瘤壓迫等；

N：Neck mobility，頸部活動度：有無頸椎損傷、燒傷畸形、強直性脊柱炎等。

05

插管操作前的加壓給氧是否為常規選擇？

對於手術室外搶救，「氣管插管」本身的重要性並不如「有效的氧供」，換句話說只要有效的通氣得到保證，患者機體氧供在短時間內就可以得到保證，同時也為下一步的氣管插管爭取了寶貴的時間；

除非有明確的困難氣道，否則都應使用快速誘導法（Rapid sequence intubation，RSI）完成插管；

推薦使用帶儲氣袋面罩頭高位預吸氧，高流量（>15L/min）、3min或8次深呼吸，自主呼吸不能增加氧合時可考慮正壓通氣；

飽胃及高風險返流患者，考慮低壓力的正壓通氣，並按需採取Sellik手法行環狀軟骨壓迫。

06

手術室外的經鼻插管常用嗎？有沒有獨特優勢？

除非某些特殊疾病如嚴重燒傷畸形、下頜關節強制等導致張口度極小，一般來說直視喉鏡下行經口插管仍是首選，因此臨床醫師有經鼻插管需求時，麻醉醫師應當有自己的獨立思考與選擇；

經鼻插管的優勢有：患者清醒後耐管較好、應激程度低，同時有利於後期護理；

經鼻插管禁忌征有：明確的鼻咽部梗阻、嚴重上頜外傷或顱底骨折、鼻腔出血、凝血功能異常或長期使用抗凝葯患者；

經鼻插管前應常規使用潤滑劑及鼻粘膜血管收縮劑；

聲門暴露困難且有自助呼吸的患者，可試行經鼻盲探或纖支鏡輔助插管。

如缺乏經鼻插管所需設備，或可嘗試下圖提供的方法。

07

手術室外急救中，最佳的氣管插管方式是什麼？

雖然有指南認為，目前直接喉鏡經口明視插管仍是急救插管的首選，但具體實施時，如遇患者解剖異常、重度肥胖等，或醫師使用其他插管工具更有經驗時，視頻喉鏡、光棒等可能是更佳選擇；

即使有很大的把握一次成功，很有經驗的值班醫師仍需準備好如纖支鏡、聲門上通氣裝置、環甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通氣道、氣管食管聯合導管、器官切開工具等氣道補救裝置，以備意外情況發生。

08

急救插管前，到底是用藥好，還是不用藥好？

除非有明確的困難氣道，應使用藥物輔助以利於插管，明確增加第一次插管的成功率；

遇到瀕死氣道、心跳呼吸停止者，直接行直視喉鏡插管；

藥物可幫助提供合適的鎮靜肌松、保持血動學穩定、利於氧供、保持適當腦灌注防止顱內壓增高、防止嘔吐誤吸等；

指南並無明確藥物推薦，麻醉醫師應根據患者具體情況及藥物藥理學特點決定用藥種類及劑量；所有藥物儘可能快速靜脈推注；如無禁忌征（如高血鉀等），肌松葯首選琥珀膽鹼，同時儘可能防止用藥後通氣失敗。

09

有哪些方法可判斷氣管插管成功？

聽診器聽診雙肺呼吸音；脈搏氧飽和度/動脈血氧分壓漸進式上升；呼末二氧化碳監測；纖支鏡觀察到氣管結構；多個方法結合，務必確認可靠、固定妥善，與病房醫生或主管急救人員完成交接。

令人驚訝的是，直視下或視頻喉鏡下觀察氣管導管通過「聲帶」，還不一定能確信插管成功。有時候，插管醫師可能會把不是聲門的結構「臆想」成聲門；還有某些時候，食道口結構確實「看起來」很像聲門（如下圖）。

10

如遇極端困難氣道，無法完成插管怎麼辦？

就如某些高度複雜手術無法圓滿完成一般，並非百分之百的患者都可以在第一時間完成插管，在操作無誤、後援到位、可嘗試備選方案結束後仍無法完成者，可與家屬溝通告知其過程與結局（插管失敗本身是否構成醫療過錯實際上仍有很大爭議，從目前現狀來看並不樂觀，對參與急救的麻醉醫生來講並不公平）；再次與家屬溝通後通過氣管切開等手段完成有效通氣（常由所在科室申請院內會診完成）；

手術室外的急救插管遇到困難氣道的機率高達9~12%，許多國際知名醫院有多宗氣道不良事件報道，且無一例外地發生在手術室外；強烈建議各醫療單位高度重視手術室外的急救插管流程建設，形成紙質化共識，結合本單位實際完成相關人員培訓、院內多點配備專用氣道設備急救車並由專職人員維護、組建多學科急救氣道協作團隊等，或可切實提高急救插管/緊急通氣成功率。遇到插管失敗甚至通氣失敗的不良結局時，麻醉醫師不應成為「背鍋俠」；將麻醉科醫生作為最後的「救命稻草」，還要求「只許成功不許失敗」，無疑是不科學也不明智的。

作者：Dr Wind @ 101

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