變則通，通則達：論超聲乳化手術精進之道

最新 06-13

編者按

超聲乳化技術快速發展，在為患者提供更優的視覺質量的同時，對醫生適應新技術和新設備的能力也提出了要求，那麼如何才能更好地應用超聲乳化的新技術呢？在2017年4月22日於北京舉辦的「Dr. 探案——Centurion體驗空間」活動中，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院蔣永祥教授作為大會主席，與廣東省人民醫院張良主任、福州眼科醫院葉向彧主任、廣州醫科大學附屬第一醫院程浩主任，以及廈門大學附屬廈門眼科中心陳偉主任一起，和與會醫生共同探討了如何更好地應用最先進的超聲乳化技術為白內障患者提供更高質量的手術治療，並慷慨分享了有關複雜性白內障手術的操作技巧。

Dr.探案——五位白內障大咖共探白內障手術技巧

蔣永祥教授：超聲乳化成長之路——從Infiniti到Centurion

蔣教授首先提到，Infiniti已經是非常先進、安全的超聲乳化手術系統，為什麼還要改進為Centurion呢？首先兩種系統都具有蠕動泵、傳統縱向和橫向扭動超聲，以及OZil智能超聲（IP），保證了超聲乳化的功能。在此基礎上，Centurion還具有主動液流控制和平衡能量優化這兩項獨特的功能，使其功能更優於Infiniti。

主控式液流的優勢在於優化了醫生控制，使患者的手術體驗更好。與重力式液流相比（圖1）

圖1. 兩種液流系統對比

主控式液流技術在阻塞解除後會產生更少的浪涌（圖2）

圖2. 主控式液流產生更少浪涌

同時眼壓的控制更平穩（圖3）

圖3. 主控式液流眼壓控制平穩

患者的舒適感更好[1]。平衡能量優化系統可適應醫生對於抽吸和負壓要求，從而提高白內障手術效率，實現手術平衡及穩定。例如腳踏2檔時握持力更強，腳踏3檔時可適當降低握持力以提高切割效率，設置更為人性化。Centurion的超乳針頭和灌注套管的設計也很獨特（圖4）

圖4. Centurion超聲乳化針頭和灌注套管設計獨特

旨在提高手術效率。理解Centurion與Infiniti的不同之處後，了解兩種系統各項參數的設置對於超聲乳化手術的精進也十分必要（圖5）

圖5. 參數設置對比

蔣教授隨後分享了應用Centurion對3級核、超高度近視和晶狀體脫位患者進行超聲乳化手術的經驗：

無論哪種患者，應用Centurion進行手術時，患者的前房穩定性都非常好，舒適度高；

高度近視患者可採用傾斜翻轉的方法，但是該方法在前房操作較多，對角膜損害大，因此非高度近視患者不要輕易使用該方法。

張良主任：Centurion主控液流技術帶來的安全、效率與質量

張主任認為要做好白內障手術，首先要了解超聲乳化動力學因素：

瓶高：應用傳統灌注的手術想得到理想的前房狀態需要適當的瓶高；

流速：流速決定物質被帶至針頭的速度，決定達到最大負壓的時間；

負壓：負壓的結果是在針頭處產生「握持力」，是浪涌產生的最主要來源；

能量。

浪涌是白內障手術醫生非常擔心的問題，與其產生相關的因素包括機器、負壓、灌注壓和管道口徑。減少浪涌的主要方法包括：

降低超聲乳化系統的順應性[2]；

合理的參數設置；

減少切口滲漏。

主控式液流技術可快速監測手術過程中的液流變化，提供動態補償以維持醫生所選目標眼內壓（IOP）的恆定。重力式液流IOP變化幅度大，患者感覺明顯，阻塞解除後，IOP無法恢復到阻塞時的水平。而主控式液流的IOP在阻塞前後一致，阻塞解除後浪涌更少。

張教授最後分享了個人的手術設置參數（圖6），認為主控式液流控制技術可提供穩定的前房空間、穩定的IOP、較高的參數設置、較短的手術時間、較少的灌注液量和較低的超聲乳化能量，這些都為超聲乳化手術的安全性、患者和醫生的手術體驗，以及手術質量提供了更好的保障。

圖6. 醫生手術參數設置

葉向彧主任：Centurion超聲乳化系統應用體會

葉主任介紹道，主動液流控制、平衡能量優化和智能系統集成是Centurion的三大優勢。主動液流控制的核心優勢是減少了醫生對超聲系統的管理，使其專註於白內障手術的效率和操作。在參數設置方面，負壓和流速是非常重要的參數，負壓關係到握持力，流速關係到核塊的跟隨性。Centurion對於浪涌的控制非常強，雖然IOP設置得越低，負壓越高，浪涌增加，但是將IOP設置在40~60 mmHg非常安全。在Centurion系統中，流速和IOP並無太大關係（圖7）。

圖7. Centurion流速和IOP關係不大

Centurion獨特的超聲乳化針頭也為手術醫生帶來了新體驗：

快：Balanced針頭較傳統針頭的衝程增加了47.7%；

細：理論上45°Balanced針頭抓核能力更強；

直：Balanced針頭是直的，做功方向和扭動方向一致，因此無能量損耗，切口灼傷和對角膜的損傷比較小；

適：直針頭會使手術者感覺更舒適，對於軟核和硬核的處理在感覺上並無太大區別；

長：針頭較細長，手術者手向下彎是比較放鬆的狀態。

葉主任隨後分享了對虹膜鬆弛綜合征（IFIS）、軟核和硬核患者進行超聲乳化手術的經驗：

IFIS患者虹膜鬆弛明顯，需要重點關注前房波動。Centurion可使前房穩定，針頭效率非常高；

在白內障超聲乳化能量模式選擇方面，軟核採用爆破模式超聲，硬核採用連續模式超聲。

程浩主任：複雜白內障超聲乳化手術的技巧及體會

程主任認為Centurion主要有四大特點：

前房非常穩定；

手術效率很高，對於硬核的處理尤其出色；

前節玻璃體切除能力明顯高於Infiniti；

集成系統功能優異：如果與導航功能相結合，對於散光患者的術前檢測和術中導航會更精確。

程主任而後分享了應用Centurion對四大類複雜白內障患者進行超聲乳化手術的體會。

一、小瞳孔（直徑≤4 mm）

盡量用刻槽，一分為二；

在吸除核碎塊時可以用劈核刀推擋虹膜，避免虹膜被超聲乳化針頭咬傷；

手術過程推薦採用低流量吸引，可以避免不慎吸入虹膜和後囊膜；

Centurion可使患者前房保持穩定；

採用合適的超聲乳化模式。

二、全白硬核白內障

適時應用染色劑和撕囊環；

分核要徹底；

適當地使用預劈核技術；

吃核要耐心；

盡量避免核塊翻轉，刺破後囊；

注意保護後囊膜；

Centurion前節玻璃體切除能力比Infiniti更優體現在切割速率更高和簡化的前節玻璃體切除模式（圖8）。

圖8. Centurion前節玻璃體切除能力出色

三、玻璃體切除術後白內障

充分散瞳；

表麻，球後麻醉後不要按壓眼球；

切口隧道要略長，內口不宜過大，避免前房波動；

懸韌帶鬆弛，截囊針要足夠銳利；

連續環形撕囊直徑約5.5~6.0 mm，不宜太小，以防止囊袋收縮及方便術後觀察眼底；

水分離徹底，充分旋轉晶狀體，避免超聲乳化時對囊袋和懸韌帶造成較大壓力；

水分層，盡量保留軟殼，增加安全性；

灌注壓不宜太高，75~85 cm為宜。盡量避免高能量，高負壓，減少後囊波動；

特別注意處理最後一塊核塊時，劈核鉤保護後囊；

術前預估難度較大的患者最好加用23G玻璃體腔灌注。

四、高度近視超長眼軸手術

該類患者的前房穩定性特別重要，應用Centurion時患者前房穩定性極佳；

充分水分離，但不必強求一定轉核，保護懸韌帶；

用好刻槽及挖井；

根據需要植入囊袋張力環；

適時補充黏彈劑，保護內皮及後囊膜；

採用人工晶狀體（IOL）殼技術；

盡量選擇三片式人工晶狀體。

陳偉主任：智能超聲Centurion在晶狀體半脫位手術中的應用

陳主任介紹道，常規超聲乳化參數處理晶狀體半脫位具有潛在風險（圖9）

圖9. 常規超聲乳化參數的潛在風險

而低參數在該方面有一定優勢（圖10）

圖10. 低參數的優勢

但是低參數超聲乳化摘除白內障仍有碎核緩慢、效率低，以及前房涌動現象。由於Centurion的出現，醫生有了更優化參數設置的機會。Centurion的主動液流控制技術可在整個手術過程中維持恆定IOP，極大程度減少阻塞解除後的浪涌，有效提高前房穩定性。Balanced針頭可以減小眼部壓力，增強針頭遠端的扭動幅度，減少針頭在切口處的運動。正因Centurion具有上述特點，醫生可以集中精力進行手術技巧上的改進。

陳主任隨後分享了兩例複雜晶狀體半脫位病例的手術治療經驗：

水分離核應充分, 儘力將核脫出囊袋, 防止再行超聲囊袋受力不均擴大脫位範圍；

晶狀體核前後面注入黏彈劑, 既充分保護角膜內皮及晶狀體囊袋, 也可阻止部分玻璃體脫出；

對於晶狀體核硬度較小者, 超聲乳化粉碎應主要依靠強有力的吸引力，以明顯縮短手術時間；

根據晶狀體核硬度控制術中超聲能量，手術中最高輸出超聲能量設定為≤70%，實際輸出超聲能量較小；

術中應綜合眼部情況決定IOL植入方式、類型和時期。

Centurion體驗空間——理論實際相結合

聆聽了5位大咖的經驗分享，當天下午，與會醫生進行了Centurion上機操作練習，在豬眼球上真實體驗了Centurion超聲乳化手術操作，主席和幾位講者就醫生們在操作過程中遇到的問題進行了詳細解答，一同讓白內障超乳手術更加精進，更好地應用最先進的超聲乳化技術為白內障患者提供更高質量的手術治療。

參考文獻：

[1] Vasavada AR. Comparison of torsional and microburst longitudinal phacoemulsication: a prospective, randomized, masked clinical trial.

ASCRS Presentation. April 28-May 2, 2007.

[2] Nejad M, Injev VP, Miller KM: Laboratory analysis of phacoemulsifier compliance and capacity. J Cataract Refract Surg 2012, 38(11):2019–2028.