接診飽胃外傷患者，你該怎樣進行麻醉管理？

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一

病史資料

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現病史：

患者，男性，22歲。30min前，因車禍傷引起神志模糊，有明確飽胃史，有噁心嘔吐，嘔吐出胃內容物，無畏寒發熱，急診予以止血降顱壓等對症治療。現為進一步治療，急診擬「急性顱內血腫伴腦挫裂傷」收入院。患者病來，神志模糊，未再進食，未排二便，體重無明顯變化。入院後完善相關檢查，擬急診全麻下行顱內血腫清除術。

2

既往史：

否認既往其他重大心肺腦血管疾病史，否認哮喘病史，否認藥物食物過敏史。

3

體格檢查：

（1）患者身高172cm，體重65kg，體溫36.8℃，心率65次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg，SpO2 97%。

（2）患者神志模糊，無法對答，查體不配合。ASA分級IV級，GCS評分4分。

（3）無其他器官損傷的證據。

（4）無頸椎不穩定，無面部骨折，無口腔和鼻腔出血表現。

4

實驗室和影像學檢查：

（1）血常規、肝腎功能、電解質均正常。血糖8.8mmol/L。

（2） 胸片：兩肺未見明顯異常，紋理清晰，心臟形態大小未見異常。

（3） 頭顱CT：腦深部白質內可見圓形高密度血腫影，可見血腫周圍低密度水腫區。

二

診治經過

1

麻醉前初步診斷：

年輕男性，顱腦外傷飽胃患者，急診行顱內血腫清除術。

2

治療方案：

（1） 患者入室後，頭高腳低15°平卧，面罩吸氧8L/min，常規心電監護，同時建立外周靜脈通路。入室後心率65次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg，SpO2 97%。

（2） 充分預供氧後，依次給予丙泊酚130mg、芬太尼100μg、羅庫溴銨50mg行麻醉誘導，按壓環狀軟骨，避免誘導期發生反流誤吸，明視經口順利插入7.0普通氣管導管，固定於距門齒23cm處。聽診雙肺呼吸音對稱，連接呼吸機行機械通氣。

（3） 麻醉維持應用丙泊酚、芬太尼和羅庫溴銨，術中適當過度通氣，維持二氧化碳分壓在30mmHg左右。

（4） 術中監測呼末二氧化碳、脈搏氧飽和度、有創動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監測。定期進行動脈血血氣分析，根據中心靜脈壓、尿量和失血量進行液體治療。該患者術中維持血壓在110-130/75-80mmHg之間，心率70-80次/分，體溫維持在37.0℃。術中予以甘露醇和速尿脫水治療。

（5） 術畢患者帶氣管導管回重症監護室，2天後拔除氣管導管，神志清醒，恢復自主呼吸，SpO2 98%。複查胸片示兩肺紋理清晰，未發現炎性浸潤。

三

病例分析

1

病史特點：

（1）男性，22歲。診斷「急性顱內血腫伴腦挫裂傷」，擬急診全麻下行顱內血腫清除術。

（2）否認既往其他重大心肺腦血管疾病史。有明確飽胃史，術前存在噁心嘔吐，嘔吐胃內容物。患者神志模糊，無法對答，查體不配合。ASA分級IV級，GCS評分4分。無其他器官損傷的證據。無頸椎不穩定，無面部骨折，無口腔和鼻腔出血表現。

（3）麻醉相關檢查發現：

患者身高172cm，體重65kg。

血常規、肝腎功能、電解質均正常。血糖8.8mmol/L。胸片：兩肺未見明顯異常，紋理清晰，心臟形態大小未見異常。頭顱CT：腦深部白質內可見圓形高密度血腫影，可見血腫周圍低密度水腫區。

（4）患者入室後，頭高腳低15°平卧，面罩吸氧8L/min，常規心電監護，同時建立外周靜脈通路。充分預供氧後，依次給予丙泊酚130mg、芬太尼100μg、羅庫溴銨50mg行麻醉誘導，按壓環狀軟骨，避免誘導期發生反流誤吸，明視經口順利插入7.0普通氣管導管，固定於距門齒23cm處。聽診雙肺呼吸音對稱，連接呼吸機行機械通氣。

（5）麻醉維持應用丙泊酚、芬太尼和羅庫溴銨，術中適當過度通氣，維持二氧化碳分壓在30mmHg左右。術中監測呼末二氧化碳、脈搏氧飽和度、有創動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監測。定期進行動脈血血氣分析，根據中心靜脈壓、尿量和失血量進行液體治療。

（6）術畢患者帶氣管導管回重症監護室，2天後拔除氣管導管，神志清醒，恢復自主呼吸，SpO2 98%。複查胸片示兩肺紋理清晰，未發現炎性浸潤。

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診斷和診斷依據：

診斷：飽胃顱腦外傷患者，擬急診全麻下行顱內血腫清除術。

診斷依據：

（1）男性，22歲。診斷「急性顱內血腫伴腦挫裂傷」，擬急診全麻下行顱內血腫清除術。

（2）有明確飽胃史，術前存在噁心嘔吐，嘔吐胃內容物。ASA分級IV級，GCS評分4分。無其他器官損傷的證據。無頸椎不穩定，無面部骨折，無口腔和鼻腔出血表現。

（3）血常規、肝腎功能、電解質均正常。血糖8.8mmol/L。胸片：兩肺未見明顯異常，紋理清晰，心臟形態大小未見異常。

（4）患者入室後，頭高腳低15°平卧，面罩吸氧8L/min，常規心電監護，同時建立外周靜脈通路。充分預供氧後，依次給予丙泊酚130mg、芬太尼100μg、羅庫溴銨50mg行麻醉誘導，按壓環狀軟骨，避免誘導期發生反流誤吸，明視經口順利插入7.0普通氣管導管，固定於距門齒23cm處。聽診雙肺呼吸音對稱，連接呼吸機行機械通氣。手術麻醉過程平穩，術中監測呼末二氧化碳、脈搏氧飽和度、有創動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監測。定期進行動脈血血氣分析，根據中心靜脈壓、尿量和失血量進行液體治療。術畢患者帶氣管導管回重症監護室，2天後拔除氣管導管，神志清醒，恢復自主呼吸，SpO2 98%。複查胸片示兩肺紋理清晰，未發現炎性浸潤 。

3

鑒別診斷：

根據患者受傷或發病時間，詢問患者本人或家屬，明確患者進食進飲的時間，即可明確患者是否存在飽胃的情況。常見的飽胃患者還包括：孕產婦、醉酒患者、腦血管意外患者、急性顱腦損傷患者、胃腸道疾病患者（麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻）、食道癌術後患者等。

4

處理方案及基本原則理由：

本例患者為年輕男性，因顱腦外傷行急診手術，有明確飽胃史。對於顱腦外傷的患者，術前應做出快速全面的評估，維持腦灌注壓和氧供，防止和減輕繼發性神經損傷，改善患者預後。

首先，對本例患者神經系統評估：GCS評分4分，無其他器官損傷，其他全身情況一般（無明顯高血壓或低血壓，無低氧血症，無高糖血症，無明顯發熱或低體溫表現，血常規、電解質、酸鹼平衡無明顯異常）。

其次，評估患者的氣道情況。對於GCS評分低於8分的患者必須立即行氣管插管和機械通氣。本例患者明確存在飽胃，無頸椎不穩定，無面部骨折，無口腔和鼻腔出血表現。本例採用快速順序誘導，輔以按壓環狀軟骨避免正壓通氣引起患者反流誤吸。足量的肌松葯可輔助氣管插管、機械通氣並降低顱內壓，一般認為，琥珀膽鹼可以引起肌肉抽搐和顱內壓升高，對於困難氣道的患者，琥珀膽鹼仍是最佳選擇，目前，羅庫溴銨（0.6-1.0mg/kg）已廣泛用於臨床，其起效迅速，能夠方便麻醉醫生快速建立氣道，對血流動力學影響也較小，可以用於飽胃外傷患者的麻醉誘導[1]。

在術中管理方面，避免長時間的過度通氣，即PaCO2 28-33.5mmHg，需同時進行腦氧監測，警惕腦缺血的發生。在確保血流動力學平穩的前提下，適當頭部抬高30°的體位可以改善靜脈迴流，降低顱內壓。甘露醇也能夠有效降低顱內壓，但須警惕其存在利尿、急性腎損傷、電解質紊亂和顱內壓反跳性升高的情況。一般不主張在中重度腦外傷患者中使用激素，因其會增加患者的死亡率。

四

要點與討論

1.顱腦外傷的定義和分類？

顱腦外傷：外界暴力直接或間接作用於頭部所造成的損傷。分為原發性顱腦外傷（腦震蕩、瀰漫性軸索損傷、腦挫裂傷等）和繼發性顱腦外傷（硬膜外、硬膜下、腦內血腫或血腫增大、持續的顱內高壓等）。

2.顱腦外傷的患者可能存在哪些氣道問題？

所有顱腦外傷的患者都應該被認為是「飽胃」的，約有10%的患者合并頸椎損傷。同時，也可能發生頜面部骨折、嚴重軟組織水腫致聲門暴露困難，存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周圍有瘀斑的患者，須警惕存在顱底骨折，若存在顱底骨折禁止行經鼻氣管插管。

3.什麼是Sellick手法？

Sellick手法：上提患者下頜，且不移動其頸椎，向後推環狀軟骨關閉食管，在最大程度上防止因正壓通氣使氣體進入患者胃內而引起的反流誤吸。見圖1。

值得一提的是，在心肺復甦過程中，Sellick手法存在兩個問題：（1）需要兩個人同時操作完成，（2）壓迫力量不易控制，用力過大可能導致氣管壓扁，造成氣道阻塞。目前，改良Sellick手法：術者在推額提頦開放氣道後，順勢用小指掌指關節處在環狀軟骨上施加壓力，改良手法可以實現一人操作，且力量不易過大，不易造成氣道阻塞。見圖2。

圖1 Sellick手法

圖2 改良Sellick手法

4.飽胃外傷患者麻醉中，如何選擇合適的麻醉藥物？

（1）吸入麻醉藥：高濃度的鹵代吸入麻醉藥具有降低腦氧代謝、擴張腦血管、增加顱內壓的作用，建議鹵代吸入麻醉藥濃度低於1MAC。不推薦使用N2O。

（2）靜脈麻醉藥：丙泊酚具有降低腦氧代謝、降低顱內壓的作用，可以用於控制顱內壓，全憑靜脈麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利於腦外傷患者術後快速神經功能的評價。不推薦使用氯胺酮。

（3）肌肉鬆弛劑：足量的肌松葯可輔助氣管插管、機械通氣並降低顱內壓，一般認為，琥珀膽鹼可以引起肌肉抽搐和顱內壓升高，對於困難氣道的患者，琥珀膽鹼仍是最佳選擇，目前，羅庫溴銨（0.6-1.0mg/kg）已廣泛用於臨床，其起效迅速，能夠方便麻醉醫生快速建立氣道，對血流動力學影響也較小，可以用於飽胃外傷患者的麻醉誘導。

思考題

1、哪些方法可以控制患者術中顱內壓？

2、若此患者合并頸椎損傷，如何進行氣道管理？

3、若此患者在麻醉誘導期發生了嚴重的反流誤吸，應立即採取哪些措施？

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