你懷孕時「孕酮低」了嗎？補充孕酮能預防流產和早產嗎？

前些天去做了產檢，下午醫生來電話說，你可能也已經看到你的報告了，你的孕酮有點低哦，要補。（我一臉懵逼，因為我看到我的孕酮值是在正常範圍內的啊。）

醫生問，你上一胎有沒有孕酮低的情況？

我說，不知道啊……孕酮值測不準，如果不是非常低，國外的醫生好像不會處理，一般不建議補孕酮的。是不是再觀察一下？

醫生說，嗯現在胎兒還小，那再觀察一周嘛，你下周過來再測一下。

我問了下我周圍生過孩子的朋友，在國內的，幾乎每一個懷孕時都被醫生說過孕酮低，讓補孕酮。而我在澳洲的朋友，則沒有一個孕酮低補過孕酮的。

我想如果是在澳洲，早孕孕酮值21.7，可能不會面臨這樣的情況，無奈現在在國內……安全起見，先自己查文獻確認一下。

孕酮分泌和孕酮檢測

在孕9到10周之前，卵巢黃體會分泌出孕酮，讓子宮內膜變得適宜胚胎著床，這對順利「懷孕」非常重要。此後（大約8-12周），胎盤會逐漸取代黃體分泌足夠的孕酮來維持健康的妊娠。

儘管孕酮對於維持妊娠非常重要，測量你身體內的孕酮值卻不是那麼容易。一天內，你體內的孕酮水平會一直處於變化中，因此一次抽血測量得到的孕酮值並不能反映卵巢真實的孕酮分泌水平。

一次檢測顯示孕酮值低並不意味著你總體的孕酮分泌不足。

但是，如果孕酮值低於7 ng/ml可能會出現流產。如果你沒有3次以上的流產經歷，很少會出現這樣低的孕酮值。如果你有習慣性流產的經歷，醫生可能會讓你補充孕酮，可能以陰道栓形式，肌肉注射或者口服的形式補充。補充孕酮最好的時機是在排卵期後兩天，孕酮值開始升高，子宮內膜開始變化的時候，這個時候子宮內膜需要做好準備讓受精卵著床。

當你已經確認懷孕後，補充孕酮卻不能起到保胎的作用。當胚胎著床出現問題，妊娠終止，孕酮值也會下降，這意味著胚胎有問題而不是媽媽的孕酮分泌有問題。

如果妊娠由於某些原因，比如染色體異常，註定要終止，一旦胚胎死去，由於胚胎的刺激而分泌的孕酮必然會下降。這時，孕酮的下降表明胚胎停止發育，而不是導致流產的原因。

文獻顯示補孕酮對流產沒有幫助

流產是很常見的。常見的危險因素包括媽媽年齡較大和有過流產史。在20-30歲的女性中，流產的概率是9-17%；當媽媽年齡在35-40歲，流產的風險迅速從20%升高到40%；而到45歲後，流產的風險達到80%。總體上，接近1/3的臨床妊娠都會因為流產而終止。一些妊娠甚至在媽媽知道自己懷孕前就終止了。

絕大多數時候，孕媽媽或者醫生都不能改變流產這個結局。大多數時候，流產都是因為不正常的胚胎，大約50%的流產都是由於胎兒的染色體異常，從受精卵形成的那一刻就已經註定會流產了。流產是自然的優勝劣汰的結果。很多媽媽因為流產而壓力山大，把流產的原因歸結於自己做了什麼，或者沒有做什麼，但常常不是這樣的。

好消息是，有過一次流產經歷幾乎不會增加你下一次妊娠的流產概率。即使是連續兩次流產，再次流產的概率也僅僅比從未流產過高一點點。連續三次流產，被稱為「習慣性流產」，再次流產的概率會比別的媽媽高一點，但成功懷孕生下健康的寶寶的概率仍然不小。

過去，如果媽媽有習慣性流產，醫生可能會讓媽媽補孕酮來預防再次流產。因為孕酮能讓子宮內膜做好胚胎著床的準備，同時也能夠幫助維持健康的妊娠。因此，給可能流產的媽媽（還有那些有較高早產風險的媽媽）補充孕酮是基於這樣一個想法：如果孕酮水平太低，可能導致流產。

來看看美國婦產科

醫師學會的最新建議（2015）

沒有任何有效的干預措施可以預防流產。曾今採用過的方法，比如骨盆支持架，維生素，子宮鬆弛劑，β-絨毛膜促性腺激素等，已經被證明了不能預防流產。同樣的，卧床休息不能預防流產，也不再建議了。2008年，一個 研究綜述發現補充孕酮，無論口服，注射或者陰道給葯，都不能預防流產。對於先兆流產，採取補充孕酮治療仍然具有爭議，還沒有明確的證據支持使用。對於有過至少三次流產經歷的女性，早孕期補充孕酮可能有幫助。

這個建議是2015年提出的。然而，就在2015年年底，有一個設計得非常好的大樣本研究表明，哪怕是對於有過至少三次流產經歷的女性，早孕期間補充孕酮都沒有意義，並不能改善妊娠結果。

這是第一個大型的，有安慰劑對照的相關研究——這是研究設計的金標準，只有這樣的研究結果才是可靠的。從1953年開始，孕酮就開始用於孕婦，但在此之前，就孕酮預防流產的研究結論是相互矛盾的。這個研究結果發表出來後，幾乎可以確認，補充孕酮不能預防流產，哪怕是對有習慣性流產經歷的女性。不過，值得慶幸的是，研究發現，無論有沒有補充孕酮，都有大約2/3的妊娠最終得到了健康的寶寶。

補充孕酮不能預防流產，這是一個讓人非常失望的結果，因為這意味著我們不能幫助到那些流產的媽媽保住他們的寶寶（特別是當媽媽已經經歷過了多次流產的時候），並且意味著我們曾經所做的那些補孕酮的努力都付之東流了。非常失望，非常讓人難過的是，很多女性在最終成為媽媽之前要經受多次痛苦的流產經歷。這個研究建議，不斷嘗試懷孕，再試試，再試試，才是答案。儘管這非常艱難，但是只有「不斷試」才能給那些想要生下健康寶寶的父母真正的希望。

補充孕酮和早產

如果寶寶在孕20-37周之間出生，被稱為早產。早產大約是70%的新生兒死亡和36%嬰兒死亡的原因。

有越來越多的證據表明補充孕酮可以降低早產的風險。孕酮早在1970年代便開始在臨床上用於預防早產，儘管，有相互矛盾的研究結果限制了它的臨床應用。

為什麼說研究結果是矛盾的呢？因為研究對象是混雜的，是有各種各樣的孕產經歷和臨床癥狀的女性。並且，很多研究的樣本量都不大。

1990年，一個分析了7個安慰劑對照的孕酮補充研究發現，補充孕酮可以降低15-70%的早產概率，但是，不能降低流產、圍產期死亡和生病的概率。——儘管延長了孕周，但是卻沒有增加得到健康寶寶的概率。

後來的一個研究發現，補充孕酮可以延長孕周。但是，一半以上使用安慰劑的孕媽媽都早產了，這個概率遠遠超過了自然早產率，因此這個研究結果不能推廣到更廣泛的人群。

更近期的綜合分析發現，補充孕酮對預防早產是有效的。進一步分析發現，補充孕酮對於那些曾經有過34周前的自發早產的孕婦最有效果。

也有一些針對不同給藥方式的研究。有一個針對有過早產經歷的女性做的研究（大於600人）發現，日常的陰道給葯和安慰劑比，並不能降低早產風險。但進一步的分析發現，陰道給葯可以降低宮頸長度短於2.8厘米的女性在32周前生產的風險。

對於雙胞胎或者多胞胎，對於先兆早產，對於胎膜早破，補充孕酮沒有任何幫助。

目前沒有發現補充孕酮有嚴重的副作用。

以上是一些相關研究結果。

基於美國婦產科醫師學會提供的研究綜述，2011年2月3日，美國FDA通過了補充孕酮在預防早產方面的應用。不過，並非任何情況都適用於孕酮補充：

什麼情況下需要補孕酮，美國婦產科醫師學會（2009）：

現有的關於孕酮的補充的研究還不足。美國婦產科醫師學會認為，補充孕酮對於有過早產經歷的高風險產婦有好處。但是，合理的劑量和給藥方式仍然未知。

基於現有認識，美國婦產科醫師學會僅建議孕酮被用於單胎的，有過自發早產（小於37周）的孕媽媽身上。但是，在孕24周或之前，通過陰道超聲檢查發現子宮頸縮短的孕媽媽身上，也可以考慮使用孕酮。醫生應該根據宮頸縮短的程度，和媽媽的具體醫學狀況考慮採取何種方式來改善妊娠結果。當子宮頸縮短到小於1.5厘米時，證據更傾向於支持採用宮頸環扎術。

補充孕酮的時間是從孕16周到21周之間開始。並沒有確切的證據表明應該從什麼時候開始補充，建議這個時間僅僅是因為在許多研究中都是從這個時間開始補充的（或在24周之前）。也有研究表明，在21周-27周後補充和16-20周開始補充效果差不多，但在有更多研究證實之前，16-21周之間開始補充是普遍認可的做法。

但如果存在以下情況，不應該補充孕酮：

已知有胎兒畸形；

目前已經採取或者計劃要採取宮頸環扎術；

高血壓；

癲癇。

孕酮也不適宜用於這些女性：

多胎；

子宮頸短且沒有過早產經歷（這和澳洲新的建議不同）；

本身已經有可能導致早產的病理情況。

昆士蘭孕期和新生兒臨床指南 （2014）

對於單胎的，有過早產經歷的女性，可以考慮在16-24孕周之間看是補充孕酮。

考慮給孕中期出現宮頸縮短的女性補充孕酮。

對於多胎妊娠，無論有沒有宮頸縮短，都不建議補充孕酮。

如果有必要，通過陰道給葯，每天200毫克孕酮，直到34孕周，或者胎膜早破，或者寶寶出生（哪一事件先發生就以哪一事件作為終止時間。）

西澳洲政府（2015）

近期的對相關研究的綜合分析發現，補充孕酮可以降低單胎的且有過早產經歷的孕媽媽，以及在孕中期出現宮頸縮短的孕媽媽的早產風險。不過，孕中期宮頸縮短的診斷需要是準確無誤的。

如果發現孕媽媽的宮頸縮短，需要進一步明確縮短的程度，需要考慮其他的風險因素，同時，也應該考慮病人的意見。採取何種方式來幫助產婦需要專家級別的醫生，根據病人具體的情況而定。

建議

1.對於在24孕周前，單胎，沒有早產史，有宮頸縮短（小於2.5厘米）的孕媽媽，通過陰道給孕酮可以降低早產風險和圍產期死亡率、患病率。

2.沒有足夠的證據支持給那些並沒有早產史，且宮頸口狀況未知的女性補充孕酮。

3.對於單胎的，有過早產史的女性，建議從16周開始通過陰道給孕酮，一直持續到36周。如果在24孕周前，宮頸長度監測發現短於了2.5厘米，繼續補充孕酮是一個選擇，另一個可以考慮的干預手段是宮頸環扎術。如果宮頸長度小於1.5厘米，宮頸環扎術可能是更好的干預方式。

4.孕酮補充不能預防雙胞胎或者多胞胎的早產，先兆早產或者未足月胎膜早破，無論有沒有宮頸縮短都不能預防。

5.合理的給藥劑量還不清楚。有近期的研究綜合分析發現，對於宮頸短的孕媽媽給90-100毫克，200毫克，效果沒有區別。因此，建議的劑量是100毫克，或者200毫克。

大家可以看到，由於缺乏強有力的研究證據，各地對於什麼情況下補充孕酮，從什麼時候開始補，補到什麼時候，給藥方式和劑量等等，都沒有一致的臨床指導意見。因此，很多時候需要有經驗的婦產科醫生，根據病人的具體情況決定。

關於補充孕酮的安全性

已經有很多干預孕酮安全性的論證，目前為止，不必過度擔心孕期採用荷爾蒙治療會引起非生殖方面的畸形。儘管研究綜述有發現雄性激素成分可能對女寶寶造成生殖畸形，但並沒有發現孕酮有這樣的潛在風險。Raman-Wilms等人針對186個研究做的一個綜合分析發現，在早孕期間接觸性激素並不會導致外生殖系統畸形。近期的一個關於羥孕酮的研究綜述也到這樣的結論：目前沒有證據發現在孕期補充孕酮有危害。

FDA在通過注射補充孕酮作為預防早產的手段時也對它的安全性做了詳細的評估。有幾個研究認為補充孕酮會增加流產和死胎風險，但都沒有達到統計學意義上的顯著水平（因此可能是系統誤差）。還沒有研究證實了這種風險，而還有一些研究發現補充孕酮可能降低流產和死胎風險。FDA認為沒有必要再延遲批准孕酮的應用，但同時也建議進一步研究孕酮補充的風險。對於補充孕酮的風險唯一還有的擔憂是，有潛在的男寶寶尿道下裂的風險——哪怕這是真的（並沒有被證實），這種危險的風險也僅限於在妊娠11周前補充孕酮。

我目前在早孕期，是並不適宜補充孕酮的。我電話了我在澳洲的產科醫生，也郵件了我的家庭醫生，從他們那裡得到同樣的答覆，我不需要補孕酮。

親愛的舒，

我猜它的單位是納克（註：因為我給醫生看的國內的檢測報告里沒有劑量單位）。這在澳洲會被視作正常的水平。我們幾乎不會給孕婦補充孕酮，因為我們總是會擔心它對寶寶有潛在的影響。

據我所知，沒有證據支持補充孕酮。

我不會建議我的病人補充孕酮。

祝福

在查了這麼多資料後，我不想再去做一次孕酮的檢測了，也不想不明就裡地進行激素治療。下一次預約產檢時我會換一個醫生（選了一個美國回來的教授），我會跟他溝通我的情況和我了解到的信息。

理想的情況下，補不補孕酮，或者在孕期是否需要進行治療，選擇什麼治療方案，醫生都應該跟病人充分地溝通，讓病人知曉其可能的好處和風險，並參與決策。

目前，沒有證據表明早孕期間補充孕酮對預防流產有幫助；

補充孕酮可能用於預防早產，但開始補充的時間，補充多久，補充劑量，給藥方式等都還需要更多可靠的研究來進一步明確。在很多情況下，補充孕酮已經被證實無效，而在一些情況下，或許有所幫助（醫生可能需要根據你的具體情況，結合臨床經驗決定）。

並非要就此給大家任何具體的建議，你應該和你的醫生溝通，做自己的判斷和決定。我想，了解更多相關知識，了解其他發達國家基於研究證據的臨床做法，或許能夠幫助你做出更好的決策。

祝安好

小舒

2017年6月14日

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