老年營養風險指數用於膿毒症病人預後評估

張奕翠　陳康　龍威　唐強

【摘要】目的　探討老年營養風險指數(geriatric nutritional risk index，GNRI)對膿毒症病人28 d 預後的評估價值。方法　回顧性分析2013年1月至2015年12月入住上海交通大學附屬第六人民醫院南院急診醫學病房的184例膿毒症病人的臨床資料，收集病人基本資料、病史、生化指標，同時計算GNRI，採用Logistic 回歸分析影響病人預後的因素。結果　184 例病人中48 例(26.1%)在28 d內死亡。存活組與死亡組GNRI 差異有統計學意義[(95.3±2.6)分比(84.9±3.1)分，P＜0.001]。多因素Logistic 回歸分析顯示GNRI 是膿毒症病人28 d預後的獨立預測因素(OR＝5.88，95% CI 為1.88～17.52，P＝0.02)。另外，獨立預測因素還包括癌轉移、呼吸、血清白蛋白、體溫和淋巴細胞數。結論　GNRI 與膿毒症病人預後具有相關性，由於其計算快速、簡便和價廉的優勢，可很好地應用於由營養不良造成的健康風險的研究。

【關鍵詞】老年營養風險指數；膿毒症；預後；預測因素

[中圖分類號]　R 459.7

[文獻標識碼]　A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.019

作者單位：201499 上海市，上海交通大學附屬第六人民醫院南院急診科(張奕翠，陳康，唐強)；201306 上海市，上海交通大學附屬第六人民醫院東院老年科(龍威)

膿毒症(sepsis)也稱為全身性感染，是由感染引起的嚴重全身性炎症反應，病情發展可引起多器官功能衰竭、多器官功能障礙綜合征，其病情進展迅速且病死率高。膿毒症癥狀複雜，主要受遺傳、感染類型、治療時機、治療方法以及其他不確定因素的影響，並且高發於營養不良者、心血管類疾病者，以及癌症病人[1]。

老年營養風險指數(GNRI)是專門用於評價老年住院病人營養狀況的方法，與由營養不良導致的死亡等風險密切相關。GNRI 是由Bouillanne 等[2]提出，並且在諸多康復與長期護理的研究中得以驗證效用[3-4]。與其他評分量表相比，GNRI 基本上可以單獨依靠病歷資料進行評估，且計算快速、簡便、價廉，僅僅需要測量身高、體質量和血清白蛋白水平即可得到。為此，GNRI可以在急診/重症科室評估病人營養狀況。本研究擬通過採用GNRI 對膿毒症病人預後進行評估，探討GNRI 的運用價值。現報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料　回顧性分析2013年1月至2015年12月入住上海交通大學附屬第六人民醫院南院急診醫學病房且入院診斷為成年膿毒症的病例資料。研究共納入老年膿毒症病人184例，其中男94例，女90例；年齡60～85 歲，平均(75.2±11.5)歲。納入標準：(1) 病人出院診斷為膿毒症；(2) 年齡≥60 歲；(3)病人病歷資料齊全。排除標準：(1) 手術後的病人；(2)入院時間＜24 h 者；(3)存在血液系統疾病及免疫系統紊亂。

1.2　診斷標準　膿毒症診斷標準參考膿毒症救治指南[5-6]。

1.3　觀察指標及分組　(1)一般情況：年齡、性別、體質量指數(BMI)、基礎疾病；(2)收集入院2 h 內體溫、脈搏、血壓、動脈血氣分析及血常規、血肌酐結果，其中血常規採用全自動血細胞分析儀完成檢測；(3)根據GNRI 量表計算病人GNRI[2]，GNRI 評估具體內容：GNRI＝1.489×血清白蛋白(g/L)＋41.7×(體質量/理想體質量)。男性理想體質量＝0.75×身高(cm)－62.5；女性理想體質量＝0.60×身高(cm)－40。GNRI營養評估分為5個等級：極高營養風險(GNRI＜82)，高營養風險(82≤GNRI＜87)，中營養風險(87≤GNRI＜92)，低營養風險(92≤GNRI＜98)，無營養風險(GNRI≥98)。(4)按照病人28 d 生存情況分為死亡組和存活組。

1.4　統計學方法採用SPSS 22.0 軟體進行處理。計量資料以均數±標準差(

±s)表示，組間比較採用t檢驗；計數資料分析採用卡方檢驗；採用多因素Logistic 回歸分析性別、年齡、GNRI 對膿毒症病人28 d預後的影響。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　基本資料及臨床指標　184 例病人中膿毒症131例(71.2%)，嚴重膿毒症41 例(22.2%)，膿毒症休克12 例(6.5%)。28 d 後存活(存活組) 136 例(73.9%)，死亡(死亡組)48 例(26.1%)，整體平均GNRI 為(92.4±2.9)分。

存活組BMI、感染情況、癌轉移、下呼吸道、泌尿系統感染、生命體征、淋巴細胞總數、C-反應蛋白、血清白蛋白以及GNRI 與死亡組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)。見表1。

2.2　Logistic 回歸分析選取單因素分析中有統計學意義的變數為自變數，以預後(死亡/存活)為因變數進行多因素Logistic 回歸分析。癌轉移、呼吸和血清白蛋白顯著提高死亡危險，而體溫和淋巴細胞數量顯著降低死亡危險。對於GNRI，與無營養風險組相比，高風險和極高風險組大幅度的增加膿毒症病人28 d預後的死亡風險。見表2。

3　討論

膿毒症是一種由感染引起的全身性炎症反應，是誘發膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因，是世界各國ICU 主要死亡原因之一，也是近年來危重病醫學關注的焦點。本研究入選病人死亡率為26.1%，與歐洲國家該類病人的死亡率水平相近[7]。

老年膿毒症病人的病死率顯著高於年輕病人[8]。然而，針對老年膿毒症病人預後的影響因素卻沒有明確證實。

GNRI 是法國學者對營養風險指數(nutritional risk index，NRI)適當修訂而成[2]，與NRI 相比，GNRI 更能夠準確預測住院老年人的死亡率。由於老年病人容易出現記憶力減退且行動能力有限，複雜詳細的測量方法往往無法進行。GNRI 以理想體質量作為體質量變化的參照，通過身高估算理想體質量，因此解決了臨床中無法獲取實際體質量變化的弊端。此外，GNRI 還專門針對老年病人的特殊性，提出了一些不易獲得指標的估算值。例如，一些老年病人由於肌肉無力等多種原因而無法測量準確身高，一些學者建議通過測量膝高估算身高，從而進一步計算理想體質量[3-4]，同時研究證實了，此估算身高的方法和實踐身高具有很好的一致性。

一些研究認為，GNRI 可以有效預測長期血液透析或腹膜透析病人的死亡風險[9-10]，評價消化類疾病病人營養狀況[11]。另有研究顯示，GNRI 可以準確預測病人住院時間與住院期間的體質量變化[12]，評估COPＤ病人的身體健康狀況[13] ，預測重症肢體缺血或心力衰竭病人死亡率[14-15]，預測住院老年病人併發症發生率[16]。通過本研究對膿毒症病人預後的研究顯示，死亡組與存活組GNRI 指數間有顯著差異，提示病人死亡風險與GNRI 相關。Logistic 回歸分析進一步表明，伴有高營養風險的病人預後死亡率將大幅度提高，充分驗證了GNRI 可以作為膿毒症病人預後死亡風險的預測因子。對於營養風險高的病人，應當儘早進行營養干預支持。近年來的臨床研究證實，對老年膿毒症或其他重症病人可以輔助如腸內營養支持等方案，保證良好的預後。研究表明，重症感染使機體產生嚴重的全身性炎症反應。致炎因子與抗炎因子的失衡，以及淋巴細胞的凋亡均可致機體出現免疫抑制[17]。

腸道被認為是人體最大的免疫器官。因此，早期腸內營養可以通過為腸黏膜細胞提供營養，保障其能量代謝，防止腸黏膜細胞萎縮壞死而維持腸道的正常結構和功能，改善感染所致的免疫抑制狀態[18] 。

綜上所述，GNRI 是預測膿毒症病人預後的重要的獨立因素，其在死亡風險的識別功能上效果俱佳。

[參考文獻]略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《實用老年醫學》2017年4月第31卷第4期，轉載請標明出處！

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