吳鏡：落實繼發性高血壓病因篩查的必要性及其臨床意義

最新 06-14

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者按

2017年5月25日~28日，第十一屆東方心臟病學會議在上海世博中心隆重舉行。會議邀請了眾多國內外知名專家出席，就心血管領域發展的前沿問題展開深入探討。會議期間，醫聲網就繼發性高血壓篩查的臨床意義對成都市第三人民醫院吳鏡教授進行了專訪。

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高血壓是導致心腦血管事件的重要危險因素。近年來，我國高血壓的防控工作取得了長足的進步。特別是對繼發性高血壓的篩查越來越重視，指南甚至建議對初診高血壓都要進行繼發因素的篩查。請問，這有什麼樣的臨床意義呢？

吳鏡教授：

繼發性高血壓的早期篩查具有非常重要的臨床意義。我們都知道，高血壓會導致很多動脈硬化相關疾病，如腎功能不全、卒中等，而其中大部分發病是由繼發性高血壓引起的。因此，積極篩查繼發病因很有必要。

第一，對初診的高血壓患者進行繼發因素篩查非常重要，繼發性高血壓的臨床表現複雜多變、起病隱秘、易漏診，往往伴有嚴重的靶器官損傷，早期篩查更利於早期治療。

第二，針對既往診斷性為原發性高血壓，病史長達十年、二十年的患者，隨著病情進展可能合并一些繼發因素，例如老年高血壓患者隨著動脈粥樣硬化程度的增加，合并腎動脈病變，僅僅依靠藥物難以控制血壓。所以，對腎血管性相關因素的篩查，找到血壓難以控制的原因非常重要。

第三，臨床上比較現實的一個問題，是醫生沿襲既往的相關流行病學資料，習慣性地認為高血壓人群中95%左右都是原發性高血壓，從而忽視對繼發性高血壓的篩查導致漏診。

解決繼發性高血壓診斷這個難題，首先需要醫生觀念的轉變。其次，繼發性高血壓涉及到很多科室，如心臟科、內分泌科、神經內科，甚至新生兒科，而這些科室對繼發性高血壓的了解相對有限。如果缺乏正確的理念和系統的篩查，繼發性高血壓患者就很容易被漏診，導致嚴重的臨床事件。因此，通過對繼發性高血壓的病因篩查，一方面利於高血壓患者的達標，另一方面也可以更合理地利用衛生資源。

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既然繼發性高血壓的篩查有那麼重要的臨床意義，是不是所有初診高血壓的患者都要進行繼發因素的排查呢？

吳鏡教授：

理論上來講，對初診的高血壓患者進行全面的繼發因素篩查是合理的。2013年歐洲高血壓指南提到，所有高血壓人群都應該進行繼發因素的初步篩查，對找到蛛絲馬跡的高危人群應進行進一步的檢查。我國2010年高血壓指南也提到，對於高血壓人群，特別是初診高血壓人群，一定要進行診斷性的評估，其中就包括對繼發性高血壓的篩查。今年的指南也是這樣推薦的。

指南做了非常明確的推薦，但在治療實踐中，能不能做到對所有的高血壓人群進行繼發因素的篩查呢？針對高血壓人群是否需要進行全面的繼發因素篩查，我們對161名來自於三甲醫院的門診醫生進行了調查。結果顯示，58%的醫生贊同進行全面篩查，他們認為繼發性高血壓的早期篩查有利於患者治療以及節約衛生資源。而另外42%的醫生則反對，他們認為要考慮現實問題，我國衛生資源有限，並且篩查費用昂貴，對於相對落後的地區進行全面篩查的現實性差。因此，對於初診高血壓患者是否要進行繼發因素的篩查，醫生的觀念非常重要。

關於哪些人群需要進行早期病因篩查，我認為第一類人群為年齡小於30歲，首診高血壓程度在中重度以上的年輕患者，同時伴有嚴重的靶器官損傷，或者對藥物反應差。第二類人群為既往診斷為高血壓，規律服藥且血壓一直控制良好，突然出現血壓大幅度波動並伴隨相關癥狀的患者，特別是老年患者一定要警惕合并有腎血管性的高血壓。第三類人群為起病急，發病快，伴有嚴重靶器官損傷的高血壓患者。第四類人群為有特殊臨床表現的高血壓患者，例如多食易積多汗，血壓成陣發性增高，面色潮紅，伴有疲乏、肌無力等。第五類人群為通過體檢，或常規檢查，發現腎臟結構的改變，或在沒有癥狀的情況下，發現腎功能電解質異常的高血壓患者。第六類人群為在沒有服用利尿劑，或者服用小劑量利尿劑的情況下，出現了臨床上難以糾正的低鉀血症的高血壓患者。

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那麼，繼發性高血壓有哪些常見病因呢？

吳鏡教授：

繼發性高血壓的病因複雜多變，臨床上常見的有以下幾大類型：

1．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。這類患者很容易被臨床醫生忽視，比如肥胖的患者，鼻中隔有偏區的患者，鼻甲有肥大的患者容易導致睡眠呼吸暫停，他們的血壓更難以控制，過去這類患者易被診斷為難治型的高血壓。

2．腎性。既往各種腎炎，腎病，多囊腎等腎實質病變引起的腎實質性高血壓，是腎性高血壓的一個重要部分。另外一部分是腎血管高血壓，腎動脈狹窄腎動脈主幹或分支狹窄，導致患腎缺血，腎素血管緊張素系統活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。

3．內分泌性。比如原發性醛固酮增多症（以下簡稱原醛），過去我們僅僅依靠低鉀來判斷是否為原醛，那時認為原醛的發病率僅僅為1%，但是近年來，隨著理念及檢查手段的提高，我國原醛的發病比例高達10%，而國際上的流行病學資料顯示，可高達9%到30%。

4．心臟原因。比如主動脈重度關閉不全、主動脈狹窄等都是繼發因素。

5．藥物性。既是比較更容易出現的，也是容易被忽視的，患者可能合并其他疾病，所以在詢問病史時，一定要詢問患者是否服用其他藥物，比如說激素等容易導致葯源性的血壓增高的藥物。

6．血風濕免疫性疾病。中青年女性合并紅斑狼瘡等容易導致血壓增高。

以上這些都是繼發性的因素，通過對繼發性因素的早期篩查、早期治療，患者可以有更好的臨床結果。大部分繼發性高血壓患者去除病因後，無須終生服藥，所以，繼發性高血壓的早期篩查非常重要。但在臨床上，只要臨床醫生有這樣的理念，在遇到高血壓患者時一定詳細詢問病史並仔細查體，評估出高危人群，進行進一步檢查，早期診斷並給出合理的治療方案，去除病因，就可以給患者帶來更好的臨床預後。

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