張家玉：位置性眩暈的認識與處理策略

醫脈通導讀

6月10日下午，在第十三屆國際腦血管病高峰論壇的眩暈/頭暈論壇上，來自第三軍醫大學第二附屬醫院神經內科和眩暈診療中心的張家玉教授就位置性眩暈相關話題進行了精彩報告。

一、概念

位置性眩暈（PV）通常是指相對於重力方向頭位變化所誘發的眩暈，主要是前庭系統原發或繼發性損害後所導致的癥狀。

兩個要素：

眩暈：指自身或環境的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺。

位置變化：

?位置性眩暈：指僅在特殊的頭位才發生的一種眩暈。

?變位性眩暈：頭位處於某種變化過程中發生的眩暈。

發展演變

位置性眩暈（PV）最早於1921年被Ròbert Bárány首先報道。後來相繼出現了良性位置性眩暈、發作性位置性、孤立性位置性眩暈等概念。1952年Dix與Hallpike第一次全面、準確的描述了良性陣發性位置性眩暈（BPPV）。2015年Bárány協會公布的國際前庭癥狀分類中進行了專門的定義：

位置性眩暈（頭暈）指頭相對於重力的空間位置發生改變而誘發或之後發生的眩暈（頭暈）

頭運動眩暈（頭暈）是指僅為頭部運動時引起的眩暈（頭暈）

直立性眩暈（頭暈）是指由坐起或站起誘發的眩暈（頭暈）

（概念延申）位置性眩暈（PV）：由於頭相對於重力的空間位置發生改變而誘發或之後發生的前庭癥狀。

二、位置性眩暈產生機制

維持人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過平衡四聯繫統功能上的合作，並在大腦皮層的統一協調下共同完成的。因此當頭相對於重力空間位置發生改變時，空間信息變化最大的是前庭系統。

眩暈產生機制：

（1）空間感覺信息輸入出問題：視覺、本體覺和前庭感受器在接受、輸入與傳遞空間信息過程產生的眩暈叫「周圍性眩暈」

（2）空間感覺信息分析出問題：前庭神經通路繼續上傳空間信息或大腦、小腦、腦幹進一步感受、分析、調控能力下降產生的眩暈叫「中樞性眩暈」

（3）非疾病可產生眩暈（非前庭性眩暈）：如睡眠不足、藥物導致、眼睛度數不匹配等

位置性眩暈的產生機制是指凡體位改變影響到上述（1）或/和（2）所導致的眩暈發生。

三、常見位置性眩暈疾病

按病變部位分：

外周迷路病變：如BPPV，BPPV合病或伴發病

前庭神經傳導通路病變：前庭陣發癥狀，直立性眩暈/頭暈

前庭中樞病變：前庭性偏頭痛，中樞性位置性眩暈

1.良性陣發性位置性眩暈（BPPV）

BPPV是一種陣發性、有頭位變動引起的伴有特徵性眼震的短暫性發作性眩暈，是最常見的外周性前庭疾病。

癥狀與體征：當患者頭部運動時，如床上翻身、起卧或仰頭、低頭時均可以激發眩暈發作，持續數秒至數分鐘（通常不超過1min），可伴噁心、嘔吐，但無聽力損失及耳鳴，可自發緩解。

2.前庭性偏頭痛（VM）

VM是常見的一種中樞性前庭疾病，為眩暈與偏頭痛共存的良性複發性眩暈，可自發或位置性誘發，或是偏頭痛特異誘因所誘發。

前庭癥狀特點：臨床表現多樣性，缺乏特異性標誌。

?自發性眩暈

?視覺引發的眩暈

?頭部運動引發的眩暈

?頭部活動過程中出現位置性眩暈

?頭部運動引發的頭暈伴眼震和噁心

3.前庭陣發症（VP）

VP是反覆發作的短暫的自發的或誘發的旋轉或非旋轉性眩暈。

臨床表現：

?反覆發作性的短暫性眩暈，可自發或特定姿勢誘發

?每次發作持續數秒至數分鐘

?發作頻率由每天數（+）次至每月數次不等

?隨病程延長，可出現眩暈時間延長，耳鳴及聽力下降

4.中樞性發作性位置性眩暈（CPPV）

1957年首先由Riesco-Macllure描述，是一組中樞源性發作性PV。

臨床特點：發作性、位置性、臨床表現以及變位試驗的特點與BPPV相似。

常見病變部位：

?腦幹的前庭神經核群

?大腦皮層（額葉、顳葉及丘腦）

?四腦室背外側部

?小腦背側蚓部、小結葉和舌葉

5.直立性眩暈/頭暈（OD/OV）

OD/OV是指坐起或站立時發作的眩暈/頭暈。

據立卧位試驗（HUTT）分為以下四類：

?迷走神經失張力性眩暈：血壓、脈搏慢慢下降，收縮壓差小於20mmHg，脈搏差異更大。

?體位性、直立性貧血綜合征：收縮壓不變，脈搏差大於20次/分。

?直立性低血壓：血壓、脈搏慢慢下降，收縮壓差大於20mmHg，脈搏差異更大。

?短暫性共濟失調：卧床兩周以上，可出現直立性眩暈，直立後血壓、脈搏不變，引起時即出現眩暈。

治療及預防：藥物治療：針對體位性低血壓，可用曲昔多巴、米多君、氟氫可的松、吡啶斯的明。非藥物治療：肌肉緊張法；低頭和體前屈；腿交叉和蹲位。

6.外淋巴瘺（PLF）

外淋巴瘺是由迷路、圓窗或卵圓窗骨質缺損，內耳、中耳液體滲漏所致的疾病。

癥狀與體征：身體用力時，患耳突感「嘭」的爆破音，隨後出現耳聾、耳鳴及眩暈癥狀。頭的位置改變，特別是病耳側向下運動或顱壓升高的動作可產生及加重癥狀。

治療：發病後治療主要是以高位卧床休息，避免緊張，避免Valsalva動作，促進瘺自然閉合的可能。未愈者予以手術治療。

四、少見位置性眩暈疾病

少見位置性眩暈

對疾病認識不足，判斷不到位

疾病本身發病率低，少見、罕見，僅見於個案報道

疾病本身尚未研究清楚

1.酒精位置性眩暈（PAV）

位置性酒精性眩暈是因為酒精攝入較多而產生的一種位置性眩暈。Bárány（1911）首先描述了酒精性位置性眼震，後被動物實驗證實。

癥狀與體征：當患者仰卧和向任一側轉頭時均可出現朝向位置低的一側耳水平向眼震及眩暈。

2.輕嵴帽

輕嵴帽被認為嵴帽「比重」低而出現相應癥狀與體征。

癥狀與體征：當頭位偏離某中立位（零平面）時便出現位置性眩暈癥狀及特徵性眼震，三個半規管均可出現，極易誤診為其他類型的BPPV。眼震特點：呈無潛伏期、持續無疲勞性、低頭或俯卧位時水平眼震向患側，仰卧位時水平眼震向健側。

3.重水性、甘油性、巨球蛋白性位置性眩暈

癥狀與體征：產生的眩暈與眼震與酒精中毒性位置性眩暈與眼震方向剛好相反。

4.骨迷路震蕩

5.維生素B12缺乏

6.耳蝸內神經鞘瘤引起位置性眩暈

五、PV處理策略

尚有PV還未囊括，許多如此眾多的病因均可導致PV，建議：

認真、詳細詢問病史，大約70%～80%從病史中可明確診斷方向

耳科、骨科與神經科等專科查體不可遺漏、偏廢

恰當的輔助檢查手段，當然重點仍是定位、定性

在位置性眩暈患者中，存在以下一項以上者，宜行頭影像等檢查

?臨床癥狀不典型，尤其病史、體征可能存在其他異常者

?合并有其他神經系統體征者

?臨床癥狀和/體征不能用一元論解釋者

?一項回顧性研究評估發現：患良性位置性眩暈的影像中還發現有腦動脈瘤、表皮樣囊腫、右頂葉較大動靜脈畸形

時刻警惕PV還存在諸多病因，務實做好鑒別診斷

六、小結

隨前庭癥狀及疾病的研究進展，位置性眩暈概念也隨之發展及延申；

導致位置性眩暈的原因：位置改變影響到外周前庭感受器對空間感覺信息搜集、輸入或/和前庭中樞對空間感覺信息的分析、比對和調控；

與位置相關的眩暈性疾病，除了常見的BPPV，還介紹了如前庭性偏頭痛、前庭陣發症等多種常見PV疾病，以及少見的與位置相關的PV疾病。

寄語：眩暈，我們的認識才開始；診治，我們永遠在路上！

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