感控做好能救命，強硬只為怕後悔

柴文昭心裡住著兩個自己。一個強硬執著，一個天真善良。

在病房時，他是讓所有住院醫生大氣不敢出的柴老師。出了病房，他又立刻變成眾人口中的「柴哥」。因為他們知道，柴哥眼裡只有把感控做好、把患者救活這兩件事。除此之外，再無其他。

「壓不住火兒」的柴老師

身為北京協和醫院重症醫學科的副教授，每天早上7點半開始的查房工作是柴文昭一天中最興奮的時間，也是他所帶領的醫療小組中所有管床醫生一天中最緊張的時刻。

第一次見柴大夫，他正在查房，未見其人，先聽其聲。「感染灶在哪裡？能確定嗎？我們做了什麼？下一步還要做什麼？」「協和的醫生不能停留在例行公事上，要不斷想辦法，創造條件把診斷不斷推向深入。」「肺里、血里？哪裡是真正的感染灶？病原菌是什麼？必須找下去。一條人命靠著你呢……」話有點咄咄逼人，卻字字戳心。

這次咄咄逼人的原因是一個最讓他揪心的病人：由於外院冠脈搭橋術後感染一直控制不理想，因而轉到協和醫院ICU病房。病人因為感染出現明顯的肝衰癥狀，膽紅素最高時一度達到430μmol/L，且持續下降，而正常人僅有20μmol/L。如果再不能逆轉，可能最終結果就是死亡。

之前雖然打開部分切口，同時使用大劑量的抗生素，但效果依然不好。在柴大夫看來，還沒有找到真正的「根兒」。

一番和管床醫生的對話後，柴文昭認定，感染部位就在切口深部，並拋出了一個讓所有人意料之外的治療方案 —— 打開胸骨，必要時切除胸骨，進一步加強引流。

切開胸骨？心臟就會完全暴露出來。這難道不是會加重感染嗎？真的有必要嗎？這是大家的擔心。「如果不充分引流，就沒有後面了。下午馬上安排胸外科和整形科迅速手術。」柴文昭話不多，但斬釘截鐵。轉身走向下一個病床旁。

一路走一路說， 早查房結束了，緊張的後續工作隨之展開。可以看出，大家對早查房柴老師提到的問題相當重視，不敢有半點懈怠。

奇蹟是被逼出來的

轉身出了病房的柴大夫立刻變了個人，緊繃的臉一下就鬆開了。坐在他最喜歡的陽光廳的椅子上輕啜了一口茶，每每有剛才挨罵的小醫生路過，都會親熱地和他問好，他也眯著笑眼應答，嘴角彎彎的像個月牙。

「您查房時一直都是這麼嚴厲嗎？」抓住時機，筆者小心翼翼地問他。

「外院冠脈搭橋病人的感染灶沒做好及時處理，心裡著急。所以脾氣暴了點。現在的脾氣真比過去好多了呢！」柴教授有點不好意思地回應。

「我也知道，為了病人，大伙兒幹了一夜，一大早還要被我說一頓，也是於心不忍。我是想告訴大家，要把自己掌握的醫學知識變成自己的一種信念。對信念的堅持會讓你克服各種困難，更加接近真相。就拿那個要切開胸骨的病人來說，充分引流感染灶是我們所有人都知道的抗感染治療的核心，如果有困難就放棄，只會一味的使用抗生素，效果會好嗎？道理都知道，貴在是否能堅持。醫生不能『欺軟怕硬』，越是難啃的骨頭，越要想辦法啃。」柴文昭柔和的臉迎著太陽，意味深長。

「在柴哥那兒沒什麼可廢話的，讓你干就得干！」關於這一點，實習醫生小王深有體會。

此前，一位19歲的腦脊髓膜炎患者住進了協和ICU。呼吸肌無力，呼吸機依賴，氣管切開。每日需要3次俯卧位、3次纖支鏡。對於小王來說，這就是一個沒技術可言、學不到東西、預後差的臟活兒、累活兒。

「一個月近百次的纖支鏡，柴哥居然對我的要求是皮都不能破。所有的治療必須無條件的執行，百分百的達標，不允許有感染。你說這是不是要把人逼瘋？」說起當時的情景，小王至今心有餘悸。

被柴大夫逼到牆角的他只能開始動腦筋了。於是，他學會了小心翼翼地進行氣切傷口的換藥、學會了安慰病人得到配合，學會了用心找到病源，學會了和其他科室溝通一起改變治療計劃。

「如果我不認真，柴哥每天都像拉了弦的地雷。」於是，小王白天幹活收集問題，晚上也不敢怠慢，搜集各類能解決問題的證據和文獻。慢慢的，他對於患者的誤吸、氣道管吸濕化的認識有了質的變化。

病人的情況在一天天改善，一個月後的某天，柴文昭一邊看著胸片，一邊拍著小王的肩膀開心地說：「看，多經典，一個白絲都沒有。」

「那一刻，我在心裡就對柴哥默默地說了一句：『你下次說啥，我都聽。』」說到這兒，小王有些動容。

柴文昭說，能把工作當做信仰，那一定需要從中找到真正的魅力。力量從哪裡來？就是平時的積累和不斷的嘗試。

強硬只因怕後悔

「柴哥的耿直，就是他不管你高不高興，只要他覺得你是錯的，而你的錯誤有可能會對病人不利，他就一定會不留情面地指出來。這個社會已經少有這樣的人了。」護士小孫跟著柴哥在協和一起工作了17年，對於這個「炮筒子」了如指掌。

「病人血壓為什麼低了？到底是液體不夠還是感染加重？咱想過嗎？具體的數據和病人體征有改變嗎？」那邊的查房小組又傳來柴大夫的「炮聲」。今天被提問的又是管「開胸骨病人」的管床醫生。看來今天註定又是不輕鬆的一天。

據介紹，昨天開胸骨手術做完後，各項指標確實都在好轉，但是今天血壓突然低了，管床醫生就一直加大升壓葯的劑量。「這一點讓柴文昭很不滿意。一直刨根問題地質問為什麼。」跟組查房的蘇醫生吐了吐舌頭。

其實，為什麼要冒著那麼大的風險重新開胸骨，蘇醫生一開始也想不通。「可是昨天病人的胸骨一打開，當我們看到胸骨後面的那一包膿時，心裡就只剩下服氣了。要是不開胸骨，打死也找不到感染灶啊。」跟組醫生們一臉佩服。

「要挨個篩查各種可能性，直到找到病情變化的原因，不能隨便找個理由應付了事。」那邊柴大夫與其說是查房不如說是教學，「醫生不能沒有邏輯地想問題，協和的醫生看問題就更不能這麼粗淺。遇到的困難不應該是你的借口，而是突破點。沒有困難就不需要我們了。」

在柴文昭眼裡，ICU里的救治時機稍縱即逝，「如果沒有及時給出治療思路，就是謀殺」。而他表現出的強硬只因怕錯過機會而後悔。

感控做好能救更多的人命

「他這脾氣，一開始誰都受不了。慢慢地大家就都接受了，他屬於一言不合就嗷嗷喊，喊完了就完了。只要別碰他的底線都好說。」小孫一邊忙活著手裡的活兒一邊說。

「啥是他底線？」

「感控啊！那簡直是他的命。他對感控的那股子執著勁兒就像個天真的孩子，九頭牛都拉不回。」小孫笑著說。

北京協和醫院重症醫學科的教授們各有各的特長，而柴文昭的強項就是感控。

就是這麼個乍聽起來沒什麼技術含量的研究方向，柴大夫卻堅持了十年。「在別的醫院，感控都是護士做的工作，醫生少有參與。而我卻一直堅持著。沒人理解，沒關係；沒人幫助，不要緊；挫敗感來了，挺過去。因為我深知感控是『地』、是基礎，腳踏實地做好感控才能救更多的人命。」

什麼是感控？柴文昭用最清晰的邏輯給出了答案：讓病人安全、病房乾淨、抗生素使用規範。

言之非難，行之為難。

「踐行『感染零容忍』絕對不是口號，是一點點做出來的。這十年柴哥就這麼咬著牙堅持著，沒有間斷，永遠綳著那根弦。」想到和柴哥一起走過的日子，護士小孫深有感觸。

堅持而行的柴文昭讓原本感染高發的ICU中，導管相關血行性感染的發生率降到0.03‰，成為全院感染髮生率最低的科室。而這個數字就算在美國的醫院也是驚人的低。

柴文昭說，「也許我們現在治療的根本早已不是最初的原發病，而是後來新加的各種感染；也許我們每天被陷於不斷的感染中，根本沒有條件和機會治療原發疾病。因此，只要院內感控得到有效控制，你會發現治療效果事半功倍。」

一份做了十年的PPT

與感控的緣分始於10年前，眼看著一個因骨折入院的患者最後死於肺部感染，這件事對柴文昭的觸動很大。用抗生素抗感染為什麼沒有得到預想中的效果？經過長時間的思考，他認為其核心問題就是院內感控問題。

從此，做好感控就成了他必生的信念，直至把它上升為一種信仰。

感控概念的提出，柴文昭並不是第一人。幾乎所有的醫院都會設立感控辦公室這樣一個職能部門，但要想把感控做好並不容易。如果只是停留在對一群小蟲子（耐葯菌）和一群小柱子（統計圖）的遊戲中，是不可能把感控做好的。要想做好重症病房的感控需要投入大量的時間和精力對臨床上各個環節進行反覆斟酌，優化操作，避免感染的發生。

另外，人員培訓、監督執行等一系列管理措施也必須跟上。細說起來，感控是一個系統工程。「感控不是統計出來的，是做出來的。」一提到感控，柴教授的聲音明顯高了八度。

一點一滴，一件件臨床上的小事都被他看在眼裡，記在心裡。在他的筆記本電腦里，一份關於院內感染與控制的PPT跟隨著他的腳步，隨著對感控認識的提高，不斷進行修改，記錄下他近10年的感控歷程。2016年，他提出，重症感染的治療應該是以院感防控為基礎的抗感染策略。

在柴大夫看來，「三管一切口」使重症病人失去了基本的防禦屏障，如果沒有良好的抗感染措施，細菌就變得有機可乘，院內感染的發生就變得不可避免。所以對重症病人治療的第一步就是院感防護，不讓「髒東西」進去，無論其現在是否存在感染。

每一個從外院轉來的病人，第一步要做的就是氣道清理，同時在嚴格的感控要求下，換上協和醫院自己的深靜脈導管。「氣道和血管通路處理好了，才能接著往下走。」

接下來就是讓裡面的「髒東西」跑出來，不是靠藥物，而是靠引流。別的醫院，吸痰的活兒都是護士乾的。在協和ICU，柴文昭一度親自上手，告訴護士們吸痰的標準是什麼、吸到什麼程度，觀察病人情況是否有所改善。他對護士和管床醫生的要求是，病人口鼻咽腔里不能有分泌物，氣道里不能有痰。只要發現病人有痰鳴音、氣道有分泌物，他就會對管床護士，甚至是護士長提出嚴正交涉。

「要把肺部物理治療像血流動力學治療一樣管理，設定目標、優化方法。」柴大夫對感控的要求近乎苛刻。而停放在每個病房角落裡的輪椅也是柴大夫感控系列的對策之一：輪椅離線法。「我們強力推進病人下床活動，只要有活動，肺部就能正常工作。通氣開放了，引流就開放了，感染就減少了。」

於是，你在協和ICU病房裡會經常看到這樣一個畫面：帶著呼吸機，插著一堆管子，背後連著一堆機器的病人坐在輪椅上。

「這就是一場菌負荷和引流的博弈。」柴文昭明白，在這看似雲淡風輕的ICU病房裡，每一個細節都關乎著一條人命。把引流做到位，難就難在力度和信念上。就好比原發感染不解決，就算把你泡在抗生素缸里也沒用。柴大夫的名言是：「不引流，抗生素就沒用。就像臭水坑裡撒消毒水一樣沒用，臭水坑必須掏乾淨。」

在抗菌素的使用上，柴教授總是不斷提醒組內的所有醫生，一定要明確感染灶里的細菌是什麼，有針對性地選擇抗生素，從而降低耐藥性的發生。要記住那句特正確的「廢話」：只有診斷細菌感染才能用抗菌素。這句話說起來容易，做起來往往會出現偏差。抗生素不能亂用。如果使用抗生素沒有明確的好處，就一定就有壞處。

九層之台，起於壘土

道雖邇，不行不至；事雖小，不為不成。

在柴文昭看來，工作中沒有任何一件事情，小到可以被拋棄；沒有任何一個細節，細到應該被忽略。

於是，在嚴格的感控規範的要求下，一個簡單的輸液動作，原本需要1分鐘完成，可能需要延至3分鐘；原本需要3個動作，可能需要變成10個動作。這無形中增加了麻煩和工作量，勢必引發的大家的爭論，甚至是不滿。

「那幾年，我們幾乎天天被洗腦。他就像個煩人的婆婆，指手畫腳，總是不停在你耳邊嘮叨『病人要是感染了就是跟你有關啊』，我當時就想：憑啥啊。可是日復一日，年復一年，我們都被他說服了。」護士小孫說。

「為啥？」「因為血培養陽性降下來了，不明原因的發熱減少了。眼看著感染嚴重的病人在他感控要求的調教下，狀況越來越好了。病人的感染問題解決了，主治醫生的治療方案就可以有很多種選擇。病人能順利出院對於我們來說都是一劑強心劑。」小孫開心地說。

「這種感覺就像畫家在一張白紙上作畫，畫什麼就是什麼。控制好感染，接下來的治療就會順暢許多。」彎彎的月牙嘴角又一次浮現在柴大夫的臉上。

隨著年資的升高，原來需要跳著腳和別人理論的柴大夫，現在也能做到不怒自威了。也因為他的以身作則，再硬的話從他嘴裡說出來，別人也是服氣的。因為他自己做到了。大家都知道感控是柴哥的命門，而對於感控的成效，全科室也已形成共識。大家都在一條標準線上，工作越來越好做了。

臨床上日積月累摸索出的經驗點逐漸被連成了線，感控相關規範一個個出台，主管醫生的感控職責第一次被寫進了科室工作規範中，接下來的培訓和執行的監督也漸成體系。2016年，重症醫學科的感控工作被提到前所未有的高度。

「感控能有今天的局面，得益於我們劉大為主任堅定的支持。沒有他，我堅持不到現在。」柴文昭頗有感觸地說。

感控不僅僅在醫院

2008年，第一次遇到柴文昭大夫的時候，馮女士的媽媽72歲。因為冠脈搭橋術後出血導致嚴重併發症，已經在別的醫院花了幾十萬元，但媽媽的病情並沒有好轉，幾乎所有人都勸她放棄。當她抱著最後一線希望把媽媽轉到協和ICU時，壓力超乎想像。

那時還沒到40歲的柴大夫一開始並沒有給馮女士太多的安全感，但看到病情在一天一天的好轉，馮女士的心裡逐漸踏實下來。隨著病情的穩定，柴大夫認為病人可以出院了。但是馮女士並不放心，希望能讓媽媽再多住一陣子，或者可以轉到其他病房再繼續觀察。當時柴大夫的一句話點醒了她：病人不可能永遠在醫院裡，家屬要有承擔責任的勇氣，除了親人，誰能永遠呵護她？

於是在柴大夫的鼓勵和指導下，馮女士毅然決然地在家裡建立了「家庭ICU」。除了專業用床、用墊、設備跟醫院有一拼之外，家人的細心護理更考驗孝心與耐心，其中，「可視化吸痰」就是最重要的一項。柴文昭認為，感控在醫院只是一個開始，回家之後更需要延續。

「病人回到家裡 ，最大的困難就是痰液引流。病人越躺在床上情況就會越糟糕。怎麼做？要活動起來，恢復自身的身體機能，才可能最終回歸正常的生活。」柴大夫說。

秉承柴文昭「家屬學成什麼樣，病人活成什麼樣」的理念，在家人的孝心與耐心地照料下，馮女士的母親至今病情相對穩定。

在將近十年的時間裡，馮女士的媽媽七進七出協和ICU。作為一位雙盲病人，經過多次透析、消化道出血、肺炎等病症，護理難度可想而知。

「我已經成為柴大夫的粉絲和協和醫院的粉絲了。媽媽進到這裡就能治好。」馮女士的話語飽含對柴大夫和ICU的感激。

「一朝治病，終身保修」這是很多朋友對柴哥的調侃，因此，柴文昭積累了一群粉絲團。

在柴文昭看來，病人家屬的信任是無比珍貴的，是他工作的動力，灌溉著他的信仰。

「很多時候我們是因為看不到希望而放棄。此時我會在內心和自己說：我不接受死亡。於是，在看不到希望的時候，只剩下堅持。只要對病人盡心儘力，用心了、努力了，就能看到成果，這其實是一個享受的過程。」

在柴文昭的心裡，工作是他的信仰。ICU醫生要有更多的內心許諾：這個病人是我的。用信仰工作意味著發自內心的熱愛與窮盡一生的堅持，而對於工作的忠誠與敬畏，也是來自靈魂、來自生命的力量。偉大的事業幾乎都是極為普通的人兢兢業業、一步一步持續積累的結果。

不接受死亡的柴文昭，用他的執著與感染抗爭，用他的信念給家屬希望，用他的信仰堅守生命。

醫生檔案

柴文昭

北京協和醫院重症醫學科副主任醫師、主任助理。

兵器譜認證

重症感染的治療與重症病房的院感防控，重症病人的血流動力學治療。

專家簡介

1993年畢業於南京醫學院。2003年畢業於中國協和醫科大學研究生院，並在北京協和醫院重症醫學科工作至今。2012年晉陞為副主任醫師。

柴文昭在完成常規臨床工作的前提下，始終關注並致力於改善重症醫學科的院內感染控制問題。長期擔任科室的兼職感控醫生，並獲得了顯著成績。在此基礎上獲得北京院感委員會專家資格。

主要社會任職：

? 北京協和醫院重症醫學科 感控醫生

? 北京協和醫院 院感委員會 專家

? 中華醫學會災害醫學分會第一屆青年委員會：委員

? 衛計委重症醫學質控評價中心工作委員會：委員

? 中國神經外科重症管理協作組：秘書

? 北京醫學會第一屆青年委員會：委員

? 北京康復醫學會脊柱脊髓損傷專業委員會

? 中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員

參與科內劉大為主任主導的多項研究，並參與《重症血流動力學治療-北京共識》、《臨床血流動力學》、《實用重症醫學》等著作的編寫工作。

對外多次參加國家重大事件對醫療救援和保障任務。

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