為了LDL，專家們再次開撕

醫脈通導讀

預防冠心病，健康的生活方式比降膽固醇更重要嗎？

?作者：Patrice Wendling

最近發表的一篇評論文章中指出，冠狀動脈疾病是一種慢性炎症性疾病，簡單的生活方式選擇跟專註於降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相比可以更好地減少發病[1]。這篇文章再次引起了心臟病專家對LDL作用的爭論。

文章指出，把冠狀動脈比作被飲食飽和脂肪酸阻塞的廚房管道是種錯誤的概念模型。當然這並不是種多新穎的討論，英國學者Aseem Malhotra（利斯特醫院）就曾在2013年的一篇社論中指責過這種管道阻塞的類比，隨後美國俄亥俄州學者Michael Rothberg也提出了類似觀點[2]。Malhotra表示，現在有充分的證據反對以降低LDL-C及攝入飲食飽和脂肪酸作為預防心臟病的主要手段。所以主旋律的改變至關重要，這是一種炎癥狀態，是一種慢性炎症性疾病。

該社論的觀點與歐洲動脈粥樣硬化協會共識的內容（認為LDL-C導致了動脈粥樣硬化性心血管疾病）背道而馳，因此引發了Twitter圈的熱議。共識主要作者Brian Ference（韋恩州立大學醫學院）稱，社論作者們引用的綜述不具有系統性，涉及的研究也是經過高度選擇的。這篇在2017年4月25日發表於《英國運動醫學雜誌》的社論並沒有包含新數據，但Malhotra及聯合作者Rita Redberg（加利福尼亞大學洛杉磯分校）稱多項研究均支持他們的觀點：

2014年的PREDIMED研究發現，特級初榨橄欖油和堅果等富含脂肪的地中海飲食跟低脂飲食相比使高危患者的心血管病風險降低了30%；

2015年的系統性綜述/meta分析[De Souza等]發現，攝入飽和脂肪酸與健康人群的全因死亡、冠心病、冠心病死亡、缺血性卒中或2型糖尿病發現並不相關[3]；

2016年的系統性綜述[Ravnskov et al]總結道，LDL-C與心血管病並不相關，而且與高齡患者的全因死亡有負相關[4]。

社論作者認為，這種錯覺跟選擇性證據報告有關，為此引用了一篇對明尼蘇達州冠脈試驗未公開數據的再分析，該分析發現使用植物油替代飽和脂肪酸雖然能顯著降低LDL和總膽固醇，但會增加受試者的死亡風險[5]。Ference表示EAS的LDL致病共識有意避開了部分「選擇性報告證據」，而Ravnskov等人的綜述就涉及了這些證據；共識入選了200多項研究，涉及2百萬例受試者，這些研究均發現血管系統的LDL-C暴露量和心血管病風險之間存在劑量依賴性線性關係。

飲食脂肪與LDL-C相結合

此外，Ference稱社論作者似乎把飲食脂肪和血漿LDL-C水平連在了一起；而EAS共識則清晰指出，任何降膽固醇干預（例如低脂飲食）的有效性都依賴於基線LDL-C絕對水平、降幅及降低LDL-C的總時程。

來自哈佛公共衛生學院的Frank Sacks稱De Souza的報告應用了過時的方法學。該社論會把我們引入歧途，它忽視了飽和脂肪酸的確會引起動脈粥樣硬化的高質量證據，而且飽和脂肪酸可在很大程度上升高LDL-C水平。

相互排斥的預防策略？

社論作者認為，預防心臟病的方法是通過放鬆身心、健步走（22分鐘/天）與合理飲食來降低胰島素耐受和炎症，但是沒有商業模型或市場會幫助推廣這種簡單但是有效的方法。來自芝加哥西北紀念醫院的Neil J Stone認為，社論提及的兩種策略並不相互排斥，降低LDL和炎症都很重要。

參考文獻：

1.Malhotra, A, Redberg RF, Meier P, et al. Saturated fat does not clod the arteries: coronary heart disease is a chronic inflammatory condition, the risk of which can be effectively reduced from healthy lifestyle interventions. Br J Sports Med 2017; DOI:10.1136/bjsports-2016-097285.Editorial

2.Rothberg MB. Coronary artery disease as clogged pipes: A misconceptual model. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-132. Editorial

3.De Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all-cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: Systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978. Article

4.Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review.BMJ Open; 2016; DOI:10.1136/bmjopen-2015-010401. Article

5.Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, et al. Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from the Minnesota Coronary Experiment (1968–73).BMJ 2016 Apr 12; 353: DOI:10.1136/bmj.i1246. Article

醫脈通編譯自：Debate on LDL Role in Heart Disease Reignited Out of the Blue - Medscape - May 09, 2017.

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