厲害了，心外科醫師成功完成一例高難度雜交手術

兩台手術無論誰先誰後，由於人工瓣膜及血管內支架術後的抗凝等治療，都會增加第二次手術的難度和風險。

作者 |樊麗達、李靜

來源 | 醫學界心血管頻道

68歲的浦東劉老太罹患心臟主動脈瓣狹窄已經多年，因害怕開刀一直吃藥保守治療。

近期她心絞痛加重，再次來到東方醫院檢查，確診為胸主動脈夾層瘤且瘤體內膜已經破裂，隨時有猝死的風險，立即被心外科收入院。

在心外科，主動脈瓣狹窄和主動脈夾層瘤，是兩種不同的疾病，手術方法不同、路徑不同、耗時不同、需要的耗材也不同。

?心臟主動脈瓣狹窄，需要開胸手術進行心臟瓣膜置換，用人工瓣膜替換因年老鈣化而縮小變形的主動脈瓣，改善心臟血流狀況。正常情況下，手術需要需要3、4個小時。

?針對胸主動脈瘤，則需在心臟的主動脈血管內放入支架，進行介入治療。常規辦法是：通過大腿根腹股溝處的小切口，將覆膜支架放入動脈血管，一路上行，直達心臟胸主動脈發生病變的血管內層，將動脈瘤隔絕在血液循環之外，建立新的血流通道。

兩台手術無論誰先誰後，由於人工瓣膜及血管內支架術後的抗凝等治療，都會增加第二次手術的難度和風險。

考慮到劉老太的年齡與實際身體狀況，心外科多次會診討論，提出了雜交手術的方案－因為開胸手術與介入手術同時進行，只有在雜交手術室才能實現。

一

雜交手術需要精密設計

定了手術思路，就必須精密設計手術方案。

CT顯示，劉老太的胸主動脈夾層瘤及瘤體內膜破洞，長在一個特別「不巧」的位置。主動脈是人體內最大、最粗的動脈血管，它自心臟發出為全身臟器供血，形似一根拐杖。連接心臟的拐杖頭部被稱為「升主動脈」，拐杖彎部被稱為「主動脈弓」，拐杖的長腿則是「降主動脈」。

而劉老太的胸主動脈夾層瘤及瘤體內膜破洞，正巧位於「主動脈弓」和 「降主動脈」之間，如果在此處置入覆膜支架，會擋住「弓部」另外兩條心臟大血管的通道口，影響老人的腦供血和四肢血液循環。

解決這個問題，必須在主動脈弓腔植入覆膜支架進行修復之前，先期進行人工血管搭橋術：利用一個帶分枝的人工血管，將負責腦供血的「左頸總動脈」和負責四肢血液循環的「左鎖骨下動脈」，建立搭橋連接至「升主動脈」上，騰出「主動脈弓」上的「空地」再植入支架。如此算來，手術難度成倍增加。

問題來了。如何把劉老太心臟上這麼多的問題，儘可能地融合成一台雜交手術進行解決？

東方醫院院長、心外科主任劉中民教授提出一個大膽假設：既然主動脈瓣換瓣時的開胸不可避免，在升主動脈進行人工血管的旁路搭橋也不可避免，那就想辦法減少大腿腹股溝處的切口，莫讓覆膜支架「千里迢迢」地穿過下肢動脈到達心臟，而是直接從升主動脈上的人工血管分枝內進入主動脈弓，隔絕主動脈瘤破口。

二

不走尋常路必然要付出代價

目前市面上生產的心臟支架都是逆行設計，適合從腹股溝處的下肢血管逆行到達心臟的走向。

如果想減少切口，將支架從升主動脈的人工血管分枝放入，直接到達主動脈夾層瘤，路徑是近多了，方向卻反了，必須「順行」植入支架－結果對患者來說是一樣的，過程對醫生技能的考驗卻極大。

三

雜交手術需要密切配合

經過連續一周的精心設計及與患者家屬的充分溝通，雜交手術如期進行。

東方南院四樓雜交手術室，中央是一台可透光的全自動手術床，周圍配備了心血管C臂造影機、實時超聲心動系統、體外循環機、心臟監護儀、複合血管造影機等多種高精尖設備。

按照預先設計的手術方案，在體外循環機的支持下，主刀醫生劉中民首先進行開胸換瓣 ，然後利用帶有三分枝的人工血管在升主動脈上架橋，有條不紊地接入「左頸總動脈」和「左鎖骨下動脈」，留出人工血管的另外一個分枝入口與足夠長度的「主動脈弓」，交給下一位主刀醫生劉泳。

與此同時，雜交手術室配備的複合血管造影機，一直在進行三維立體成像，患者體內的血管「地形圖」同步呈現在顯示屏上，準備裝入支架的劉泳醫生時刻密切地「按圖索驥」。

在計算好血管承受壓力的前提下，劉泳將選擇好的覆膜支架經人工血管的預留分枝口，小心而又準確地「順行」放入，支架頂端的錨釘區穩穩地「卡」在主動脈弓與降主動脈中間段的血管內層，將動脈瘤及破口隔絕在血液循環之外，新的血流通道建立起來---手術成功了。

整台雜交手術僅用了四個多小時，與分台手術相比，患者費用也大大降低。經過半個多月的恢復，劉老太各項身體機能都顯示良好，已於昨日出院。

東方醫院院長劉中民認為：「真正的雜交手術，不只是多台手術在步驟上進行機械迭加，減少患者麻醉、劃皮動刀、手術室轉運的機會，而是通過審慎、周密的手術方案設計，把多台手術融合成一台，通過最佳的順序、路徑、術式一次綜合性完成，給予患者最有效、損害最小的治療」。

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